关于住院请假条表格

篇一：住院病员外出请假条

我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。

联系电话：

患者本人（签名+指模）：住院医生签名：

时间： 年月 日 时 分

住院病员外出请假条

我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。

联系电话：

患者本人（签名+指模）：住院医生签名：

时间： 年月 日 时 分

住院病员外出请假条

我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。

联系电话：

患者本人（签名+指模）：住院医生签名：

时间： 年月 日 时 分

篇二：住院患者请假条

徐州民政医院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号

请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它： ；外出去向： 外出时间月时分预计回院时间月日分 可联系电话：实际回院时间22019年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其

他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回、累计离院

时间一周内不得超过24小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情

况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名： 护士长签名： 科主任签名： 时间： 月日 时 分 徐州民政医院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它： ；外出去向： 外出时间 22019年月 日 时分预计回院时间22019年月日 时 分 可联系电话：实际回院时间22019年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其

他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回；累计离院

时间一周内不得超过24小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情

况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系经治医生签名： 护士长签名： 科主任签名： 时间： 月日 时 分 温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

篇三：住院病人离院请假条

患者 因现在医院住院治疗， 因(说明具体请假原因)需请假外出，保

证 年月 日 时准时返院。

并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定。

请签字：

请假时间：xxx年xx月xx日

准假医师签字：