医院委托书格式范文（精选5篇）

医院委托书格式范文 篇1

医院委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人： 身份证号： 电话：

年 月 日

医院委托书格式范文三：

患者授权委托书

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

医院委托书格式范文 篇2

住院病人授权委托书兼住院承诺书

科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁，

因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)： 身份证号： 住址：

联系电话：

签具日期： 年 月 日 时 分

代理人签名(手印)： 身份证号： 住址：

联系电话： 与患者关系：

签具日期： 年 月 日 时 分

医院委托书格式范文 篇3

建筑工程消防审验委托书

委 托 人： (联系电话： ) 被委托人： (联系电话： ) 委托事项：

委托有效期限，自 年 月 日至 年 月 日

年 月 日

(委托单位和委托人盖章)

注：委托事项包括下列项目：建筑工程消防选址、建筑工程消防审核、建筑室内装修工程审核、建筑消防验收、建筑室内装修工程验收

医院委托书格式范文 篇4

建筑消防工程设计委托书

委托单位(公章)：

20 年 月 日

工程名称:

一、建筑平面图 1.有 2.无

二、建筑防火分隔(防火门、防火卷帘) 1.有 2.无

三、消防供水设施(消防泵、消防水池、高位水箱) 1.有 2.无

四、消火栓系统。 1.有 2.无

五、火灾自动报警系统。 1.有 2.无

六、消防应急及疏散指示系统。 1.有 2.无

七、手提式灭火器。 1.有 2.无

八、防排烟系统。 1.有 2.无

九、气体灭火系统。 1.有 2.无

设计图纸范围： 依据以上范围，总建筑面积： 平方米，、 每平方米： 元;合计： 元。

设计依据：

一、建筑设计防火规范GB50016-20xx

二、高层民用建筑设计防火规范 GB50045-95

三、火灾自动报警系统设计规范 GB50156-98

四、火灾自动报警系统施工及验收规范 GB50166-92

五、自动喷水灭火系统设计规范 GB50084-20xx (20xx版)

六、自动喷水灭火系统施工及验收规范GB50261-96(20xx版)

七、建筑灭火器配置设计规范 GB50140-20xx

八、山东省地方标准 DB37/242-20xx

设计委托方方案确认后，应首付设计费用的 %做为图纸设计定金，余额在设计图纸全部完成交付委托方时由委托方一次性付清。

设计方对所设计的有关消防图纸应由消防建审部门审核合格为准。

补充说明：‘

医院委托书格式范文 篇5

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称)

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)

委托人因(写明案件性质及对方当事人)一案，委托为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：

(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人(姓名)一案第X审进行辩护”)

(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签 收法 律文书等)

委托人：(签名或盖章)

被委托人：(签名或盖章)

X年XX月XX日