医院委托书格式范文3篇
医院委托管理,是将在企业中很成熟的一种管理理论和方法根据医院的特点经过改造后被移植到医院管理中的一种做法。本文是本站小编为大家整理的医院的委托书格式范文,仅供参考。
医院委托书格式范文一:
住院病人授权委托书兼住院承诺书
科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁,
因 来医院诊治,根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜,授权范围如下:
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料,接受院方的询问和回答问题,协助配合诊疗,接受医方询问,签署相关文件。
2、代我了解病情,并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时,由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施,同意或拒绝输注血液及血液制品,同意或拒绝手术方案,同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施,并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。
同时,我和我的委托人承诺如下:
住院期间,患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时,由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下,自愿作出上述承诺。
患者签名(手印): 身份证号: 住址:
联系电话:
签具日期: 年 月 日 时 分
代理人签名(手印): 身份证号: 住址:
联系电话: 与患者关系:
签具日期: 年 月 日 时 分
医院委托书格式范文二:
医院委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人:
身份证号:
电话:
委托人: 身份证号: 电话:
年 月 日
医院委托书格式范文三:
患者授权委托书
委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码: 住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,
全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年 月 日
受托人签名: (手印) 年 月 日
-
员工授权委托书(精选3篇)
员工授权委托书篇1委托人姓名:_________身份证号:_________地址:_________联系电话:_________邮编:_________受委托人姓名:_________性别:_________,工作单位:__________________地址:__________________,身份证号:_________联系电话:_________邮编:_________委托人委托上列...
-
买房委托书十篇
买房委托书篇1房产委托书格式范本房屋委托书范本汇总房屋委托书是指委托人为了授权他人代为办理房屋的购买、出售、互换、继承、受遗赠、租赁、抵押等事宜而单方签署的法律文书。以下是房屋委托书范本相关知识的汇总,仅供参考。◇特殊房屋委托书范本委托人:,男,一...
-
离职委托书模板十篇
离职委托书模板篇1敬爱的各位:自20xx年x月入职以来,我一直都很享受这份工作,感谢各位对我的信任、栽培及包容,也感谢各位同事给予的帮助和关心。在过去的近x年的时间里,利用公司给予的良好学习时间,学习了一些新的东西来充实了自己,并增加自己的一些知识和实践经验。...
-
2023委托书范文十篇
2023委托书范文篇1(单位名称):兹全权委托(受委托人身份证号)至贵单位办理(自己的身份证号)转(怎么转,需要写清楚)会计证一事,会计证号为:,望贵单位予以支持帮助。委托人:(有手印最好)受委托人:委托日期:受委托日期:2023委托书范文篇2国家知识产权局代办处:兹有许可方和被...