医患纠纷调解申请表(精选3篇)
医患纠纷调解申请表 篇1
医患纠纷调解申请表
(患方)
申请人基本情况
患者姓名: 性别: 出生日期:
患方申请人:
联系电话:
法定代理人/委托代理人:
联系电话:
户籍地址或经常居住地:
案件简要情况
医疗机构:
索赔金额:
索赔明细:
争议要点及理由:
提交材料目录
调解申请表 身份证明复印件
授权委托书 案情陈述及请求
病历资料复印件 鉴定意见书复印件
申请人承诺:
本人保证提交的上述材料属实,如有不实,愿承担法律责任。
申请人或代理人(签名):
年 月 日
医患纠纷调解申请表 篇2
甲方:患者(如已故,为全部继承人),性别,年龄,身份证号码,住址
乙方:医院
(治疗经过描述)
X年X月X日,甲方因(疾病)入X科室,诊断为,入院后经过治疗,导致损害后果,甲方认为乙方存在治疗不当,经甲乙双方协商达成协议如下:
一、乙方一次性赔偿甲方人民币X元;
二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;
三、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金X元;
四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;
四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
年 月 日
医患纠纷调解申请表 篇3
甲方(医疗机构):_______________
乙方(患者方):_______________性别:_______________年龄:_______________
身份证号码:_______________住址:_______________联系电话:_______________
甲、乙双方就患者(身份证号码:_______________)
于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.治疗经过:_______________
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。
4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
5.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_______________万元。
6.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。
7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:_______________(盖章)乙方:_______________(签字)(患者本人)
甲方代表:_______________(签字)
(患者家属)
_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日
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商场股权分配协议书(精选3篇)
商场股权分配协议书篇1经甲、乙双方协商后,愿将___________中心店_________特产专柜所有投资费用按以下规则进行股权分配:1、乙方将前期所投资的合同费用元,以及年月日所提供的元按所占总投资的比例进行分配,合计元。2、甲方将所投资的费用包括①柜台费、发货运费...
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简易订货合同范本(精选6篇)
简易订货合同范本篇1合同编号:___________签订地址:______________________甲方(全称):乙方(全称):根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,经双方友好协商,达成一致意见,签订本合同。一、甲方委托乙方制作服装系列产品,具体规格型号、数量、单价及价格详见附后清单。...
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青年创业计划友好帮扶协议书(精选3篇)
青年创业计划友好帮扶协议书篇1(甲方):(乙方):(丙方):三方于年___月___日在市经友好协商,达成如下协议:一、甲方愿意帮扶丙方掌握就业技能,期限___年。帮扶项目为计算机技术培训。二、丙方经甲方培训后,由乙方接收安排工作岗位。三、甲方应于帮扶计划初期就有关培训内...
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2023场地合同十篇
2023场地合同篇1甲方:__________________身份证号码:__________________乙方:__________________身份证号码:__________________为了发展地方经济,合理利用土地资源,并明确甲乙双方权利义务,保护双方合法权益,根据有关法律法规的规定,甲乙双方当事人秉着诚实、自愿、等...