民事纠纷调解申请书(精选3篇)
民事纠纷调解申请书 篇1
交警队:
申请人:姓名,性别,年龄,身份证号:联系电话:住址或单位
请求事项
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计X元。
事实与理由
申请人与于X年XX月XX日时分,在路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
交警队
申请人:
年 月 日
民事纠纷调解申请书 篇2
XX县公安局XX派出所:
本人李,系永建辖区 村委会X村村民,x年12月26日21时许,本村村民杨及家人因口角和我发生争吵,随后,杨及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911.04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及()临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
XX县公安局XX派出所
申请人:李X X
x年02月27日
民事纠纷调解申请书 篇3
上诉人(原审原告)李x,男,20xx年生,汉族,农民,住xx县刘新镇孔湾村三组。
上诉人(原审原告)李x,男,20xx年出生,汉族,学生,住址同上。
法定代理人李x(李x之父)。
上列当事人的委托代理人李x,南京正宏律师事务所律师。
上列两当事人的委托代理人袁x,男,教师,住xx县新城中学宿舍。
被上诉人(原审被告)xx县刘新镇集体商业总店(下称商业总店),住所地xx县刘新镇街道。
法定代表人朱x,商业总店经理。
委托代理人陈x,江苏石城律师事务所律师。
委托代理人祝x,男,xx县供销合作社科长,住xx县供销合作社宿舍。
案由:人身损害赔偿
上诉人李x、李x不服xx县人民法院(20xx)江民初字第98号民事判决,向本院提起上诉,请撤销原判,判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。
20xx年10月12日李x从商业总店购买煤油1公斤,次日晚17时许将其用于照明发生爆炸,致李x、李x父子被烧伤。经医院诊断:李x为左上肢、右下肢10%面积Ⅱ°烧伤;李x头、颈、胸、双上肢13%面积Ⅱ°~Ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李x面部损伤属五级伤残。李x父子住院治疗期间,商业总店支付了医疗费1万元。
尔后,双方就赔偿问题协商未果,李x、李x于20xx年5月诉至原审法院,要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李x、李x的诉讼请求后,李x、李x不服,向本院提起上诉。
本案在审理过程中,经本院主持调解,双方当事人自愿达成以下协议:
一、商业总店赔偿李云、李x经济损失42万元。扣除已付1万元,余款32万元,本调解书送达之日给付5000元,今年12月31日前给付5000元,20xx年6月30日前给付5000元,12月31日前给付5000元,20xx年6月30日前给付5000元,12月31日前给付7000元。
二、一审诉讼费250元,二审诉讼费50元,合计300元,商业总店负担250元,李x负担50元。
上述协议,符合有关法律规定,本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。
审判长:沈
审判员:
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