劳动能力鉴定申请表（精选19篇）

劳动能力鉴定申请表 篇1

申请人：___________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司职工。

委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项：_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

__________________________________________________________-为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：______________________

__________年_____月____日

劳动能力鉴定申请表 篇2

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表

工伤（因 病）职 工 信 息

姓名：

性别：

年龄：

一寸近期免冠彩色照片

身份证件号码

认定工伤决定书编号：

诊治医疗机构：

医疗机构伤病诊断结论：

联系电话（必填）：（手机一）                  （手机二）

联系地址：

我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

□同意   签名确认：                                 □不同意

用人 单 位 信 息

单位名称：

单位联系人（法人）：

联系电话（必填）：（电话一）                 （电话二）

联系地址：

我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

□同意   签名(印章)确认：                            □不同意

申报 事 项

申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定  □复查鉴定

申请事项（请在□内打√，单项选择）

□工伤职工劳动能力等级鉴定                   □延长停工留薪期确认

□辅助器具配置确认                           □工伤康复确认  

□疾病与事故伤害关联确认                     □工伤复发确认  

□因病（非因工）劳动能力鉴定                 □其他受委托的劳动能力鉴定

申请主体（请在□内打√，单项选择）

□用人单位  □工伤职工或其近亲属  □社会保险经办机构  □其他委托鉴定机构

申报 事 项 确 认

个人意见：

本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（手印）：

年  月   日

用人单位意见：

（盖章）

年                    年   月   日

自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见：

（盖章）

年  月   日

委托鉴定单位意见：

（盖章）

年  月   日

温馨 提 示

提出劳动能力确认申请，需提交以下材料：

1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件；

2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复

方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。

填表 说 明

1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。

2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。

3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。

4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。

注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。

劳动能力鉴定申请表 篇3

________市社会保险基金管理局__________分局：

本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

申请人：_________________(签字)

申请时间：________年________月________日

劳动能力鉴定申请表 篇4

申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室

请求事项：_________________

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：_________________

申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

___________________区人民法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

劳动能力鉴定申请表 篇5

_______________派出所：

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

申请事由：本人于__________年_____月_____日在__________地医院生育一男孩，现取名为_______，根据有关法律规定，现申请入户，望准予申请为盼。

申请人：_________________(手写)

_______年_______月_______日

此外，应当带上以下证件：

1、结婚证;

2、出生医学证明;

3、计生部门意见(或准生证)等。

劳动能力鉴定申请表 篇6

强制执行申请书

申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。

被申请人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____县人，住________________(如申请人是单位，应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。

申请执行依据：_________________(200_____)_______________初字第_____号判决书。

请求执行事项：

要求强制被申请人履行(200_____)_______________初字第_____号判决书的判项，向申请人支付_____款人民币_______________元及诉讼费_______________元、保全费、鉴定费_______________元。

申请人与被申请人_______________纠纷一案，业经_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____号_____事判决书，现该判决己发生法律效力，被申请人至今拒不履行判决向申请人支付_______________款。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵院提出申请，要求强制执行被申请人支付上述款项。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是赡养费强制申请表范本，请采纳

劳动能力鉴定申请表 篇7

京籍人员（外省市购房）房屋登记信息查询申请表

查询申请人姓名名名

证件名称

证件号码

家庭成员

姓  名

与购房人的关系

证件名称

证件号码

申  请  书

北京市           ：

现申请办理上述人员房屋登记信息查询。申请人保证申请内容正确真实，提交材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。

申请人签名：

联系电话：

年     月    日

查询申请人因在购房，因　　       （用途）需出具房屋登记信息查询结果。

联系人：                    联系电话：

需出具查询结果（单位盖章）：

年      月     日

劳动能力鉴定申请表 篇8

加班申请表

填写日期：    年  月  日

姓名

岗位

部门

加班时间

□法定假日加班     □周休日加班     □工作日加班

预定加班时间

年   月   日  时  分至   月   日  时  分

加班事由

完成程度

□已完成预定加班工作     □未完成

加班人签字

经理签字

人事专员签字

备注：员工填写加班信息后交由经理签字审批，经理填写完毕后人事专员保管备案。预定加班时间与考勤不符的以考勤记录为准。

劳动能力鉴定申请表 篇9

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________

用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请方名称：_________________

_________________年__________月__________日

劳动能力鉴定申请表 篇10

_______________公安局：

我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，户口所在地：_________________县__________镇_______街。因_______原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。

附申请材料：_________________

1、身份证、户口簿复印件

2、村(居)证明

3、个人书面申请

4、入户申请审批表

5、医院的出生证明

申请人：______________

_______________年_____月_____日

劳动能力鉴定申请表 篇11

1、单位名称：_________________

2、组织机构 统一代码：_________________

3、失业保险经办机构：_________________

4、缴费单位专管员姓名：_________________

5、登记证编码：_________________

6、缴费单位公章：_________________

7、申请日期：_________________

劳动能力鉴定申请表 篇12

_____________区社会保险基金管理局：

本人姓名：______________，性别：________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从________年________月至________年________月从事________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。

申请人：_________________

联系电话：________________

劳动能力鉴定申请表 篇13

单位名称(章)：_________________填报日期：_________________

姓名：_________________

保险号码：_________________

生殖服务证(准生证)：_________________

发放日期：_________________

就诊医院：_________________

号码：_________________

生育日期：_________________

申请内容：_________________

单位填报人：_________________

联系电话：_________________

申请理由：_________________

申请人：_________________

社保中心意见：_________________

经办人：_________________

劳动能力鉴定申请表 篇14

深圳市社会保险基金管理局__________分局：_________________

本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码_____)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：______________;电脑号：______________)，20__年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

申请人：_________________(签字)

申请时间：______________年_____月_____日

以上是对生育险申请表怎么写的格式的回答，希望能帮助到您。

劳动能力鉴定申请表 篇15

申报人：_____________公司

地址：________________

法定代表人：_________________

被申报人：_____________公司(破产企业)

申报债权数额：人民币_________________万元

申报的事实和理由：

___________年______月______日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至________________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金_____________万元，利息_____________万元，共计_________________万元。其中，被申报人于________________年_____月_____日的还款已经扣除。

申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。

申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

_____________人民法院(受理破产案件人民法院)

申报人：_________________公司

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是关于法院裁定破产债权申请表问题的解答。

劳动能力鉴定申请表 篇16

公司人力部：

本人已于__________年8月25日结束产假休息并重新返回工作岗位，在此感谢公司领导及人力部在我怀孕、生产及休假期间给予的关心和帮助。由于孩子尚小，还在哺乳期间，符合国家对哺乳期女职工哺乳假的要求，所以特向公司申请在不影响正常工作的前提下，申请每天壹小时的授乳假直至孩子满周岁，同时我保证我会根据实际情况，以全部的热情投入到接下来的工作当中。恳请人力部领导批准为盼!

此致敬礼

申请人：______________

20__________年_____月_____日

劳动能力鉴定申请表 篇17

长沙市工伤认定申请表

（个人申请）

NO.(     )      号

申请人

与受伤职工关系

受伤职工姓名

性别

年龄

身份证号码

联系方式

送达地址

邮箱

单位名称

联系人

联系电话

送达地址

邮编

工作岗位

入职时间

受伤时间

诊断时间

受伤部位

（以下由职业病人填写）

职业病名称

岗位

接触时间

受伤

经过

简述

申请事项：

申请人签字（捺印）：

年  月  日

用人单位意见：

经办人签字（公章）

年   月   日

说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。

劳动能力鉴定申请表 篇18

申请人：_____________

申请事项： 对犯罪嫌疑人_____________申请取保候审。

理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日经________________人民检察院批准(或决定)逮捕羁押。根据___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近亲属_____________)的要求，本人为犯罪嫌疑人提出申请取保候审。其保证人是_____________(或保证金为_________________)。根据《中华人民共和国刑事诉讼法第》第51条、第96条的规定，特为其提出申请，请予批准。

此致

_____________公安局或(人民检察院、人民法院)

申请人：_________________(签名)

_______________律师事务所(章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动能力鉴定申请表 篇19

__________市公安局：

本人_______________，__________岁，__________省__________市__________县__________镇__________村人，__________年__________月__________日在贵辖区__________大道__________号__________小区购买了一套_______________m2的商品房(房产证编号：__________________),并于__________年__________月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在__________镇__________村处的本人及妻子_______________和孩子__________的户口迁移到贵辖区__________大道__________号__________小区__________栋_______________室。

申请人：________________

___________年_______月_____日