劳动能力鉴定申请书范文
劳动能力鉴定是工伤保险管理的基础,也是解决工伤保险纠纷的关键。但是劳动能力鉴定是需要申请的,那么劳动能力鉴定申请书你知道要怎么写吗?下面本站小编为你整理了一些劳动能力鉴定申请书的范文,希望你喜欢。
劳动能力鉴定申请书范文篇一深圳市劳动能力鉴定委员会: 伤(患)者: 身份证号码: 受伤部位: 个人社保号: 现申请做: 所在单位: 鉴定。 申请人签名: (或单位盖章) 年 月 日
第 一 联 社 保
性别:
年龄:
受伤时间:
工伤认定书编号:
申请须知: 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复
部 门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、存 根
与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍
信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称: 邮 寄 送 达 邮寄地址: 被鉴定人: 邮寄地址: 注意事项: 注意事项:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为 鉴定结论已送达。 申请人签名: 单位盖章: 注意事项: 注意事项:⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼, 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名: 单位盖章: 联系电话: 联系电话: 邮政编码: 邮政编码:
□自 行 领 取
□深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会: 伤(患)者: 身份证号码: 受伤部位: 个人社保号: 现申请做: 所在单位: 鉴定。 申请人签名: (或单位盖章) 年 月 日
第 二 联 申 请
性别: :
年龄: 受伤时间: 工伤认定书编号:
申请须知:
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□
2、工伤认定书原件及复印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称: 邮 寄 送 达 邮寄地址: 被鉴定人: 邮寄地址: 注意事项: 注意事项:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为 鉴定结论已送达。
申请人签名:
单位盖章:
注意
劳动能力鉴定申请书范文篇二伤(患)者: 性别: 年龄:
身份证号码: 受伤时间:
受伤部位: 工伤认定书编号:
个人社保号: 所在单位:
现申请做: 鉴定。
申请人签名:
(或单位盖章)
年 月 日
劳动能力鉴定申请书范文篇三具申请人:
工伤职工吴吉仁,男,现年 59 岁,系巴中市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 20xx 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤,经巴中 市人民医院诊断为: 轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼 (1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。20xx 年 5 月在重庆医科大学附属一院 (4) 诊断为:左侧臂丛神经损伤,左上肢肌力减退为 III 级。20xx 年 7 月 6 日经 巴中市劳动和社会保障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今,先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物 理治疗,现仍留下以下后遗症: 健忘症及身体感觉异常,主要表现为对 (1) 数字及人名健忘,不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动 受限; (3) 、双上肢活动受限,不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性 麻木,剧烈疼痛,肌力减退,不能负重。鉴于以上情况,本人已不能参加正 常工作,且生活大部分不能自理,特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请,请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工:吴吉仁(电话:5788784) 家 属:袁长秀
清江中心卫生院法人:李家果 (电话:)
二○○九年七月二十九日
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