关于劳动能力鉴定申请书

劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的劳动能力鉴定申请书，希望可以帮助大家!

【劳动能力鉴定申请书1】

申请人：陈××，女，汉族，19××年×月×日出生，浙江某公司职工，住址：浙江××县××镇××村;

请求事项：

1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;

2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;

3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;

4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;

5、请求确认延长申请人停工留薪期，从 20xx年10月20日至20xx年12月30日为申请人停工留薪期。

事实与理由：

20xx年10月22日，申请人在浙江某公司工作中受伤，已经过113医院、南雅三医院、湘云康复医院、南雅医院的治疗。20xx年7月29日，××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(20xx年)564号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的其他疾病”。××县劳动和社会保障局于20xx年7月30日作出了×劳社工伤认决字(20xx)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。

一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“i)9级：23)骨折内固定术后，无功能障碍者;”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“j)十级：14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

申请人在南雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“h)8级：52)肝部分切除;”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，

四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

申请人在南雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“h)8级： 53)胆道修补术;”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从20xx年10月20日至20xx年12月30日为停工留薪期。

20xx年10月20日～20xx年11月28日，申请人在163医院住院治疗;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申请人在南雅三医院住院治疗;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申请人出院后服药治疗;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申请人出院后服药治疗;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申请人在南雅医院住院治疗;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申请人出院后服药治疗;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申请人在南雅医院住院治疗;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申请人出院后服药治疗;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申请人在163医院住院治疗;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申请人出院后服药治疗至今(此期间：20xx年2月25日，南雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗;20xx年4月24日，南雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查;20xx年9月23日，南雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。)

申请人认为：从20xx年10月20日至20xx年12月30日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从20xx年10月20日至20xx年12月30日均为申请人停工留薪期。

申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

此致

××市劳动能力鉴定委员会

申请人：陈××

【劳动能力鉴定申请书2】

工伤职工姓名: 工伤职工姓名:XXX;性别:男;年龄:35 岁 ;籍贯: 云南省丽江 市;职业：吊车装卸工;身份证件号码：5332221; 家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称： 申请人名称：XXX 申请人联系电话： 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间： 工伤认定时间：20xx 年 9 月 21 日 收到初次鉴定结论时间及等级： 收到初次鉴定结论时间及等级：20xx 年 7 月 26 日，伤残玖 级

申请再次鉴定的事实与理由20xx 年 1 月 8 日 11 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 20xx 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认【20xx】552 号工伤认定通知书。 20xx 年 7 月 9 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【20xx】86 号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【20xx】86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤 情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

此致 云南省劳动能力鉴定委员会

申请人：

【劳动能力鉴定申请书3】

申请人：孙××，女，汉族，19××年×月×日出生，湖南某公司职工，住址：湖南××县××镇××村;

请求事项：

1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;

2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;

3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;

4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;

5、请求确认延长申请人停工留薪期，从20xx年10月20日至20xx年12月30日为申请人停工留薪期。

事实与理由：

20xx年10月22日，申请人在湖南某公司工作中受伤，已经过163医院、湘雅三医院、湘阴康复医院、湘雅医院的治疗。20xx年7月29日，××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(20xx年)361号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的其他疾病”。××县劳动和社会保障局于20xx年7月30日作出了×劳社工伤认决字(20xx)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。

一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“i)9级：23)骨折内固定术后，无功能障碍者;”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“j)十级：14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

申请人在湘雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“h)8级：52)肝部分切除;”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，

四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

申请人在湘雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“h)8级： 53)胆道修补术;”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从20xx年10月20日至20xx年12月30日为停工留薪期。

20xx年10月20日～20xx年11月28日，申请人在163医院住院治疗;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申请人在湘雅三医院住院治疗;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申请人出院后服药治疗;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申请人出院后服药治疗;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申请人在湘雅医院住院治疗;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申请人出院后服药治疗;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申请人在湘雅医院住院治疗;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申请人出院后服药治疗;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申请人在163医院住院治疗;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申请人出院后服药治疗至今(此期间：20xx年2月25日，湘雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗;20xx年4月24日，湘雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查;20xx年9月23日，湘雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。)

申请人认为：从20xx年10月20日至20xx年12月30日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从20xx年10月20日至20xx年12月30日均为申请人停工留薪期。

申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

此致

××市劳动能力鉴定委员会

申请人：孙××