临床护理文书管理制度
(1)临床护理文书管理的基本原则
1) 护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本
医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录的真实性。
2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3)护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级(权限)、书写内容和方法。
4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理。病历车加锁,注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。
5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性,纳入病案资料一并保存。
① 住院病历:一般由医院管理,患者有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料在发生争议时,共同封存。
② 门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管,未建有病历档案的,由患者自己保管。
6)提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单,不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。
7)各病区要妥善保管医嘱执行单,严格执行“谁执行谁签名”的规定,各种执行单保管时间为一年,按照时间顺序放置,以利于查询。
8)各护理单元科根据专科特点,提出修改护理文书书写格式的要求,经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临床使用。
(2)临床护理文书质量的分级管理
1)临床护理文书质量实施分级管理。
2)临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组(由专科护士负责)共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。
① 责任护士的职责是掌握患者病情,运用医学护理学知识和技能,正确采取护理措施,对实际护理过程予以准确及时的记录。
② 护士长﹑护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断,分析影响护理文书的质量因素是护士能力﹑支持系统﹑落实培训或其他,特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题,不断审视护士对调整本专科核心制度的理解,调整工作流程,修改﹑补充及完善工作指引。
③ 医院专科护理委员会要透过护理文书,了解护理核心制度落实情况,批准修改﹑补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状,做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。
3)各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析﹑总结,并提出改进的意见和跟进实施效果。
4)各层级人员的职责应在护理实施中得到良好的体现,并反映在相应的护理文书上。
5)临床护理文书由责任护士实时记录,独立完成,直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量,取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率,取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施,并能否得到上级护士的适时指导,获得充分的培训和带教。
-
公司费用报销管理制度十篇
公司费用报销管理制度篇1公司报销及借款管理制度如何制定?应包含哪些内容?为加强本公司分析核算,规范财务制度及出差的使用原则,提高资金的使用效率,保证出差人员在出差期间工作与生活的需要,本着“保证必须,勤俭节约”的指导思想,提高效率,控制成本,特制定本管理制度。...
-
音乐管理制度十篇
音乐管理制度篇1一、为确保音乐教室、设备完整清洁,保证正常教学秩序,制定本管理规定。二、每位使用音乐教室的教师有责任保持好室内的清洁卫生,严禁学生在室内进食,不得携带食物和其他与学习无关的物品进入教室,不乱丢果皮、纸屑及包装袋等垃圾。三、教室内举行活...
-
暑期美术班招生简章(通用5篇)
暑期美术班招生简章篇1中国美术学院社会美术考级中心回龙观/与佛兰德斯美术学校联合举办(十七年办学历程!美院师资!)联系电话王老师课程科目:素描色彩速写卡通画美术高考美术特长生培训美术考级水粉油画速写等类别美术考级班上课时间:x年7月-x年9月:第一期:7月14日...
-
保安管理制度十篇
保安管理制度篇11、实行统一标准,统一规范,长久保持。2、制定宿舍值日表,当天值日人员按要求打扫,非值日人员有监督权。3、严禁非本宿舍人员在宿舍逗留,聊天超过半个小时以上。4、不准在宿舍内大声喧哗,吵闹,严禁0:00过后开灯,所有人员按时就寝。就寝前需关好...