住院患者外出请假条大纲
患者 性别 年龄 科别 床号 住院号
请假外出事由: ;外出去向:
外出时间 年 月 日 时 分 预计回院时间 年 月 日 时 分
可联系电话: 实际回院时间 年 月 日 时 分
医院规定:患者住院期间,原则上不应离院外出,否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治,甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的,须按约定时间预期归院,否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求,也被告知外出期间如有紧急情况发生时,应立即与我院联系,24小时急救电话xxxxxxxx,或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果,在此免除医务人员和医疗机构的一切责任,并签字负责。
患者(亲属、代理人)签名: 与患者关系 联系电话
值班医师: 护士签名: 时间: 年 月 日 时 分
-
小学的请假条(精选7篇)
小学的请假条篇1尊敬的:本人因为身体不适原因,需请假三天。请假具体时间为20xx年XX月XX日到20xx年XX月XX日,课务四节语文课,恳请批准,谢谢!致此敬礼!请假人:20xx年XX月XX日小学的请假条篇2听爸爸讲,他小时候有一同学,因为不认真读书闹出了一个笑话,这可是一个真实的故事...
-
学生生病请假条十篇
学生生病请假条篇1尊敬的_______________老师:您好!我是____学院____级____专业____班学生,因为__________________,需要请假(时间)_______至_______,请假去向_______,请假期间有效联系方式_________________。请假期间,本人保证个人人身和财产安全,请假期满后,及时销假,恳...
-
职工生病请假条十篇
职工生病请假条篇1尊敬的领导:本人因事,计划于年月日至年月日请假,共个工作日,年月日返岗上班。请领导审批!另外需要说明的情况(如病假诊断证明、公休达到工龄条件、是否晚育、是否晚婚等):此致敬礼!请假人:年月日职工生病请假条篇2尊敬的:您好!由于近日天气异常变化...
-
有关于中学教师的请假条(通用3篇)
有关于中学教师的请假条篇1学校领导:我因不能到校上班,需请假节(年月日至年月日),请假期间的工作已作好调整,望批准。请假人:_____________________时间:______年______月_____日校长意见:_______________________________有关于中学教师的请假条篇2学校领导:我因不能...