有关赔偿的协议书借鉴（精选3篇）

有关赔偿的协议书借鉴 篇1

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址： 身份证号： 　　　　　　住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元;

2、误工费： 元;

3、住院伙食补助费： 元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费： 元;

6、残疾用具费： 元;

7、丧葬费： 元;

8、被抚养人生活费： 元;

9、交通费： 元;

10、住宿费： 元;

11、精神损害抚慰金： 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费： 元(不超过2人)

合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

日期： 　　　　　　　　　　　　日期：

见证人：

日期：

一、医疗费

按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

二、误工费

患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算;无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算

三、住院伙食补助费

按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

四、陪护费

患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

五、残疾生活补助费

根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年;60周岁以上的，不超过__年;70周岁以上的，不超过5年。

六、残疾用具费

因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。

七、丧葬费 按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算

八、被扶养人生活费

1、以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。

2、对不满16周岁的，扶养到16周岁。

3、对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年;但是，60周岁以上的，不超过__年; 70周岁以上的，不超过5年。

九、交通费 按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付

十、住宿费 按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。

十一、精神损害抚慰金

1、按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。

2、造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。

十二、参加处理人员费用

1、参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人;

2、医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。

有关赔偿的协议书借鉴 篇2

甲方：________________________________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址)。

乙方：________________________________________(单位名称(要写全称)，地址)。

法定代表人(负责人)：________________________(姓名，职务)。

甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。

甲方：_________(签字并按手印)

________年_______月__________日

乙方：___盖章(法定代表人签字)

_______年________月__________日

有关赔偿的协议书借鉴 篇3

甲方：宁夏中卫市金伦纸业有限责任公司

法定代表人：

乙方：

丙方：

甲方雇用乙方高伟军的汽车运送化学物品，行到贺兰县德胜工业园区时，和丙方汪兴国驾驶的汽车相撞，货物散落外泄，给甲方造成约十五万元损失。经贺兰县交警队现场认定，乙方在事故中负次要责任，丙方负主要责任。在此情况下，甲、乙、丙三方经协商，现就损失赔偿一事达成以下协议：

1、由乙方和丙方共同赔偿甲方货物损失80000元。其中乙方赔偿30000元，丙方赔偿50000元。

2、以上赔偿费由乙方和丙方在协议签字时，一次性付清，甲方无论损失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索赔或提起诉讼。

3、甲方原和乙方协商此次运费为 元，因此事故发生，甲方不再向乙方支付此次货物运费。

4、此次交通事故中乙方和丙方的损失由乙、丙双方自行解决，于甲方无任何关系。

5、因甲方已向贺兰县法院提起诉讼，本协议签订后，由甲方持本协议书和撤诉申请书到贺兰县人民法院办理撤诉手续，法

院不予退还的诉讼费由乙方、丙方按赔偿比例承担。即乙方承担 元，丙方承担 元。

6、本协议在乙、丙两方将协议约定的赔偿款全部偿付给甲方后，由三方在协议上签字后生效。各方均不反悔。

协议签订时间：

签订地点：

甲方：宁夏中卫市金伦纸业有限责任公司 法定代表人：刘金虎 委托代理人： 乙方（签字）： 丙方（签字）：

撤诉申请书

贺兰县人民法院：

我公司因交通事故赔偿一案，于20xx年8月日，向贵院提起民事诉讼。现由于原告中卫金伦纸业公司和被告汪兴国、高伟军三方就赔偿事宜已庭外和解，并达成了赔偿协议。现我公司申请撤诉，请予以审查批准。

申请人：中卫市金伦纸业有限责任公司

20xx年8月31日