医疗事故赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:___________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_________ 年龄:______ 性别:_____ 籍贯:_________________ 住 址:_______________
身份证号:______________________ 住院号:_____________________疾病诊断:________________________________________________________治疗结果:________________________________________________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________
三、医疗事故原因:____________________________________________
四、赔偿数额
1、医疗费:__________元;
2、误工费:__________元;
3、住院伙食补助费:__________元;
4、陪护费:__________元;
5、残疾生活补助费:__________元;
6、残疾用具费:__________元;
7、丧葬费:__________元;
8、被抚养人生活费:__________元;
9、交通费:__________元;
10、住宿费:__________元;
11、精神损害抚慰金:__________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)
合计:__________元
五、赔偿款给付时间:____________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:____________________
2、如为死亡患者,尸体处理:______
3、其他:________________________
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_____________ 乙方:____________
代理人:___________ 代理人:__________
日期:_____________ 日期:____________
见证人:___________ 日期:____________
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家政服务协议书合集篇1甲方:乙方:丙方:甲、乙、丙三方经协商一致同意就履行服务事项达成如下协议,以便共同遵守.一、由丙方把乙方介绍到甲方家做月嫂,月嫂要为甲方提供优质的专业护理服务,并遵守本公司服务人员守则,全心全意为甲方服务。二、甲方为乙方提供工作休息的...
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医疗纠纷协议书篇1甲方:_________医院地址:_________联系电话:_________邮政编码:_________乙方:_________性别:___年龄:____身份证号码:__________住址:_________联系电话:_________与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人,必须...
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车位租赁协议书范文简单的篇1甲方:____________________乙方:____________________应广大业主的要求,对进入五星佳苑小区的车辆实行控制管理。对业主的自备车辆,凭证出入,按规定泊位停放。结合小区实际,收取停车位泊位费。经双方协商,达成以下协议,共同遵守。一、乙方...
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正规的还款协议书范本篇1甲方:姓名,住址,身份证号:乙方:(要求乙方提供身份证复印件)因乙方于20xx年至20xx年期间三次向甲方借款,共计壹佰贰拾万元整(¥1200000元)。现甲乙双方就偿还此借款本息的事宜,经友好协商达成如下协议条款,以资双方信守:一、甲乙双方共同确认:甲方于20xx...