职工工伤伤残鉴定申请认定书(通用3篇)
职工工伤伤残鉴定申请认定书 篇1
工伤鉴定申请书样本
工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市职业:_________________;身份证件号码:_________________;家庭住址:_____________
申请方名称:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:______________;申请方联系电话:_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日请
求事项:请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
职工工伤伤残鉴定申请认定书 篇2
无锡市职工工伤认定申请材料接收单
No.
一、用人单位
单位名称(盖章):
社保代码:
工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码:
联系人姓名:
联系人手机:
二、受伤职工
姓名:
性别:
社保代码:
身份证号码:
工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取
邮寄地址及邮政编码:
联系人姓名:
联系人手机:
三、报送材料
序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数
1、申请表一式二份 □
2、用人单位营业执照 □
3、劳动合同 □
4、诊断证明和诊疗资料 □
5、受伤职工身份证 □
6、受伤职工考勤记录 □
7、作息时间 □
8、上下班路线图 □
9、公安交管部门责任认定书 □
10、居住地证明 □
11、证人证言及资格证明 □
12、 □
13、 □
14、 □
15、 □
16、 □
我局于 年 月 日接收到上述打“√”的申报材料。
报送人签名: 接收人签名:
联系电话: 联系电话:
注:本接收单一式两份,人社部门签收材料后,一份退还申请人。
职工工伤伤残鉴定申请认定书 篇3
申请人:________________
职工姓名:________________性别:________________年龄:________________
身份证号码:________________
用人单位:________________
职业/工种/工作岗位:________________
事故时间:________________
事故地点:________________
诊断时间:________________
受伤害部位/职业病名称:________________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:
_______年_______月_______日受理_____________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:
同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_______年_______月_______日
注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号:________________
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