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施工合作协议合同(精选6篇)

施工合作协议合同 篇1

甲方:身份证号

施工合作协议合同(精选6篇)

乙方:身份证号

本着双方共赢的原则,甲乙双方协商将甲方承建的华宁玉珠水泥厂余热发电项目,内外墙抹灰工程部分承包给乙方施工,双方协商如下:

一、本工程以单包方式施工,乙方自带小工具,负责工程施工及全面验收,保证质量安全。

二、乙方保证施工期间的材料清理、脚手板铺设,文明施工。

三、甲方提供乙方推车,脚手板材料及施工中用的大型机械及吊车。

四、双方共同协商工程单价为15元/m2,按实际施工面积计算。

五、甲方在乙方施工完成经验收后,5天内付清80%工程款,其余经业主验收后3天付清。

六、双方共同认可签字生效,如有其它问题,双方另行协商,望共同遵守。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

施工合作协议合同 篇2

甲方:

乙方: 

甲方中标信阳街跨沪陕高速桥梁项目,为保证该工程的顺利施工,经双方自愿协商本着公平、平等、公正的原则达成如下合作协议。

一、合作项目

信阳国际家居产业小镇街Ⅳ标段(跨沪陕高速桥梁)

二、合作原则

自愿、平等、职责明确、各负其责。

三、合作形式

1、甲方负责合作项目前期的招标,乙方负责项目中标后的具体实施。

2、甲方负责项目招、投标前(含招标、评标等一切事宜)的费用支付(中标返还相关费用归甲方),乙方负责中标后项目的具体实施(含中标后中标方的一切义务及项目的临时垫资及中标施工的一切费用)。

3、合作项目完结甲方负责结算,乙方负责提供施工结算具体资料。

4、甲方按工程总价(含合同价款、变更价款、项目基础建设价款、违约赔偿等由乙方支付的工程总价)叁仟万元以内(含中标价)甲方提取伍佰万元技术服务费。超出叁仟万元按总价的20%提取技术服务费,超出叁仟伍佰万,按%提取技术服务费。

5、甲乙双方按合同双方应得比例承担税款,在施工中发生的其余费用由乙方全部承担。

6、工程款拨付后,由甲乙双方共同各自设立帐户,工程款由业主拨出后,三日内由甲方付给乙方,甲方如无理由挪用截留工程款,乙方如违背质量、安全、拖欠民工工资、债务等承诺,违约方应得工程款比例作废,赔付守约方。

7、乙方依甲方中标合同约定对工程的工期、质量、安全文明施工等承担责任,具体以甲方与发包方合同约定的合同义务为准。

四、双方的权利与义务

1、甲方的权利与义务

(1)负责投标中的一切手续,履约金、诚信金等一切有关事宜,中标后上述资金的返还归甲方所有。

(2)负责协调业主方、政府等方面的关系督促发包方按合同履行义务,支付工程价款。

(3)帮助协调施工中的一切事宜。

(4)负责施工中对发包方涉及施工的证照的许可、批准、备案等许可的督促催要,在获得相应文件后五日内及时转发乙方,保证施工顺利进行。

(5)甲方全面负责施工中与发包方的协调事宜,费用由乙方负责。(由施工引起的)

(6)甲乙双方依与发包方合同约定,保证在取得发包方支付工程款后,甲乙双方按此合同有关条款约定,应各自得到应得款项。

(7)甲方及时传递发包方对工程的指令通知、图纸资料等事项要求,监督乙方履行的情况,及时提出整改意见(但不属于乙方施工范围乙方不承担任何责任)。

2、乙方权利与义务

(1)依合同的约定取得工程款(含变更、增加工程)的权利。

(2)负责依合同的约定(含甲方与发包方合同约定)工程及变更追加工程施工的建设任务。

(3)承担因工程(含甲方与发包方约定)质量事故及人员伤害事故一切损失的赔偿责任,承担甲方与发包方约定责任。

(4)工程(含变更、追加)中一切机械设备、材料、人员及项目管理等一切费用均由乙方全部承担。

(5)保证施工资质、人员资质等符合发包方工程要求,提供文明施工、安全施工的一切条件,保障工程施工的顺利进行。

(6)承担因工程延期、工程质量、安全施工的赔偿责任。承担由工程引起的一切税、费用。(技术服务费按所得比例分摊)

(7)除不可抗力的原因,乙方不得以任何理由停止工程的施工或撤离施工场地,否则应承担一切损失赔偿。

(8)应向甲方提供安全质量保证金150万元, 其中100万元打入甲方帐户,另50万元存入银行第三者共管,80片梁板架设完毕并通车后,在铺油面之前,此项目并无安全质量等责任事故,5日内退还保证金,否则,按挪用资金处罚。

五、工程款项的管理及拨付

甲乙双方依照比例合同约定,具有同等的对工程款项管理权力,依据比例约定,得到应得款项。

六、违约责任

1、对此合同涉及部分双方有共同知情权,如任何一方隐瞒与跨沪陕大桥合同中工程款有关事项,将视为违约,由守约方提出起诉后,违约方将承担五倍赔偿。

2、乙方施工的进度及质量符合发包方的要求,应为工程延期、工程质量、工程安全承担责任,如造成损失,由乙方承担责任。

3、在甲方负责的权力与义务中所造成的开支由甲方承担,在施工中有关施工的开支由乙方承担,由于催要工程款,协调业主与现场施工事宜所产生的费用由乙方承担。

4、施工中一切安全生产事故的处理及费用均由乙方承担。

5、工程完工乙方不得拖欠因该工程产生的债务、包括人工费、材料费、事故赔偿等费用。

6、在甲方与发包方签订的合同约定应承担的责任由乙方全部承担。

七、合同的终止或解除。

合同履行完毕并经结算自行终止。

2、双方协商一致解除。

3、因一方违反合同另一方提出解除。

八、争议解决

1、协调解决。

2、依法解决。

九、本协议双方自愿达成,如有违反应担违约金 万元,本协议一式二份,双方各执一份,签字并盖章后生效。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

施工合作协议合同 篇3

A方:

B方:

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就合作施工事项协商一致,订立本合同。

一、工程概况

1、合作内容:建筑施工

2、承包方式:总承包及分包

3、工程范围:主体公司承包工程范围内项目

4、工程造价:按实际发生为准

二、A方的义务、权利范围

1、A方是该项工程总承包合法责任人、向项目提供有效资质文件和专业管理人员资质及派驻,管理人员工资由B方负责支付,工资标准另议,包括食宿费用在内

2、A方实行委托管理模式、实行派驻监督控制管理

3、A方负责给B方开设银行账户及财务印鉴及合同章。委托项目技术负责人:王玉清(项目经理),负责技术和施工管理。。

三、B方的义务、权利范围

1、B方成立项目部、负责全面管理、自主经营、自负盈亏。

2、B方负责A方派驻B方的管理人员食宿和工资

四、管理费提取方式

1、B方完成产值5000万元以内公司管理费提取1%

2、B方完成产值一亿元以内公司管理费提取0.8%

3、B方完成产值每超过一亿元减少0.1%,按比例下浮至0.3%为止

4、土方按0.5%为基数按上比例下浮到0.3%为止

五、其他

1、各方有争议协商共议,协商不成可诉法院调解

2、20xx年1月1日执行

3、未尽事宜另定,本协议三分,各式一份

4、未尽事宜补充

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

施工合作协议合同 篇4

甲方:

住址:

法定代表人:

联系电话:

传真:

乙方:

住址:

法定代表人:

联系电话:

传真:

甲乙双方共同参与投标的__________________(以下简称主合同),在双方共同努力下,业主将该合同授予甲方。经协商,甲乙双方就合作施工主合同工程施工事宜达成一致意见,以便共同遵守。

第一条?工程实施责任及要求

1、甲方将主合同项下全部工程的实施责任交乙方承担(包括该合同项下的全部变更工程)。

2、工期、质量必须满足主合同或业主要求。

第二条?甲方责任

1、负责及时办理主合同的履约担保和动员预付款担保手续。

2、负责为乙方实施主合同提供相应的授权,解决只能由甲方解决的事项。

3、负责及时向乙方传递来自业主、监理、沿线地方政府的涉及本协议执行的指令、通知、图纸、资料等。

4、负责在乙方所做计量支付申报工作上,及时办理需要自身完成的工作。

5、负责工程质量、进度、文明施工、安全生产、环境保护、计量支付等方面的监督检查。

第三条?乙方责任

1、负责代甲方履行主合同的施工、缺陷修复及保修责任。

2、负责以自身资源按照主合同要求完成该工程,自担风险、自负盈亏。

3、自觉接受甲方、业主、监理的各项监督检查。

4、负责自本协议签字之日起7日内,向甲方交纳:甲方为办理主合同保函而向银行交纳的抵押金元及相应的财务费_________元。

5、负责自本协议签字之日起7日内,向甲方交纳:本协议履约保证金_________元。

6、保证不以甲方或项目部的名义从事于本工程无关的活动。

7、未经甲方许可,不得将本工程的全部或任何部分转包或分包给第三方。

8、负责及时清偿为实施本工程而产生的各类债务,及时支付民工工资。

9、每月25日前向甲方报送当月统计报表及下月进度计划。业主计量支付报表批复后3日内传至甲方。

10、工程结束后,除向业主提交完整的竣工资料外,还需向甲方提交业主终期支付报表,交工证书、施工总结等。

11、负责为甲方派遣到本工程从事本工程管理、或解决需由甲方出面解决的问题的人员提供必要的工作和生活条件。

第四条?印章管理

项目经理部印鉴由甲方授权代表管理,用印范围只对业主和监理以及当地政府的各种报表、文件、资料、证明、工程结算及费用拨付等。因乙方组织施工所需的劳务合同、机械设备购置和租赁合同、各种材料采购和加工合同、临时征地合同等确实需要使用项目经理部名称和印鉴时,须经甲方代表同意,用印人必须是乙方或乙方授权代表。

第五条?费用、结算与支付

1、业主支付给本工程的动员预付款、材料预付款、工程结算款、奖金一律归乙方所有,相应的罚金亦由乙方承担。

2、甲方收取管理费为主合同总价的_________%(含变更、索赔费用)。施工过程收取以乙方当月统计产值为基数进行计算,最终收取管理费总额以业主终期计量支付工程款为基数进行计算。乙方应在每月30日前将本月管理费汇至甲方指定账户。

3、甲方收到银行保函抵押金后7日内支付乙方。

4、业主履行了工程缺陷修复责任的前提下,甲方收到业主返还的质量保证金后7日内支付乙方。

5、乙方负责承担本工程所发生的各种税赋,并按有关规定纳税。

6、乙方负责承担甲方派出人员的工资,标准为:___________________________,于每月_________日前汇至甲方指定账户,由甲方负责给派出人员发放工资,时间从本协议签订之日起至工程交工验收后6个月止。

第六条?违约责任

1、对于主合同所规定的甲方的合同责任,双方按本协议规定的各自的责任分别承担。若由于自身原因造成违约,违约方不得要求另一方共同承担违约责任。

2、进度与质量不符合业主要求,乙方应无条件整改,直至满足业主要求,否则,甲方有权解除本协议,部分或全部没收乙方的履约保证金、质量保证金,并承担由此给甲方造成的一切经济损失。

3、若乙方施工造成环境污染,乙方须及时自费清除污染,赔偿受污染方的经济损失。

4、由于乙方自身原因产生安全事故,导致乙方、甲方或第三方人身财产受损,乙方须自费承担事故处理费用,向受损方赔偿。

5、若乙方未能按期完工,并因此招致业主对甲方的处罚,应全部由乙方承担,并加倍赔偿甲方的损失。

6、若乙方未及时向甲方交纳管理费,则乙方应按延迟付款总额的_________‰每日向甲方支付滞纳金。

7、未足额缴纳各种保证金,甲方有权终止本协议并将本工程施工权收回。

8、若乙方擅自将本工程分包转包或以甲方名义从事于本工程无关的经济活动,甲方有权终止合同收回工程,乙方应承担由此给甲方造成的一切经济损失。

9、若乙方未及时清偿本工程实施所产生的债务,则乙方须承担由此给甲方造成的一切法律责任、经济和名誉损失。

第七条?其他未尽事宜,双方友好协商,并签订补充协议。补充协议作为本协议的补充,不得与本协议相抵触,应与本协议一起共同执行。

第八条?因履行本协议所引起的一切争议,双方应在诚信原则基础上协商解决。如协商不成,双方均可到甲方所在地人民法院起诉。

第九条?附则

1、本协议经双方签字盖章后生效。履行完协议约定的全部义务、工程竣工验收达标,移交全部工程资料,保修期满,结清各项费用后终止。

2、本协议一式_________份。甲方_________份,乙方_________份,具有同等法律效力。

甲方:

法定代表人签字:

签约时间:___________年___________月___________日

乙方:

法定代表人签字:

签约时间:___________年___________月___________日

施工合作协议合同 篇5

甲方:住址:法定代表人:联系电话:传真:乙方:住址:法定代表人:联系电话:传真:风险提示:

合作的方式多种多样,如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等,不同合作方式涉及到不同的项目内容,相应的协议条款可能大不相同。

本协议的条款设置建立在特定项目的基础上,仅供参考。实践中,需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等,修改或重新拟定条款。 甲乙双方共同参与投标的__________________(以下简称主合同),在双方共同努力下,业主将该合同授予甲方。经协商,甲乙双方就合作施工主合同工程施工事宜达成一致意见,以便共同遵守。

第一条 工程实施责任及要求

1、甲方将主合同项下全部工程的实施责任交乙方承担(包括该合同项下的全部变更工程)。

2、工期、质量必须满足主合同或业主要求。

第二条 甲方责任风险提示:

应明确约定合作各方的权利义务,以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

再次温馨提示:因合作方式、项目内容不一致,各方的权利义务条款也不一致,应根据实际情况进行拟定。

1、负责及时办理主合同的履约担保和动员预付款担保手续。

2、负责为乙方实施主合同提供相应的授权,解决只能由甲方解决的事项。

3、负责及时向乙方传递来自业主、监理、沿线地方政府的涉及本协议执行的指令、通知、图纸、资料等。

4、负责在乙方所做计量支付申报工作上,及时办理需要自身完成的工作。

5、负责工程质量、进度、文明施工、安全生产、环境保护、计量支付等方面的监督检查。

第三条 乙方责任

1、负责代甲方履行主合同的施工、缺陷修复及保修责任。

2、负责以自身资源按照主合同要求完成该工程,自担风险、自负盈亏。

3、自觉接受甲方、业主、监理的各项监督检查。

4、负责自本协议签字之日起____日内,向甲方交纳:甲方为办理主合同保函而向银行交纳的抵押金元及相应的财务费_________元。

5、负责自本协议签字之日起____日内,向甲方交纳:本协议履约保证金_________元。

6、保证不以甲方或项目部的名义从事于本工程无关的活动。

7、未经甲方许可,不得将本工程的全部或任何部分转包或分包给

第三方。

8、负责及时清偿为实施本工程而产生的各类债务,及时支付民工工资。

9、每月____日前向甲方报送当月统计报表及下月进度计划。业主计量支付报表批复后____日内传至甲方。

10、工程结束后,除向业主提交完整的竣工资料外,还需向甲方提交业主终期支付报表,交工证书、施工总结等。1

1、负责为甲方派遣到本工程从事本工程管理、或解决需由甲方出面解决的问题的人员提供必要的工作和生活条件。

第四条 印章管理项目经理部印鉴由甲方授权代表管理,用印范围只对业主和监理以及当地政府的各种报表、文件、资料、证明、工程结算及费用拨付等。因乙方组织施工所需的劳务合同、机械设备购置和租赁合同、各种材料采购和加工合同、临时征地合同等确实需要使用项目经理部名称和印鉴时,须经甲方代表同意,用印人必须是乙方或乙方授权代表。

第五条 费用、结算与支付

1、业主支付给本工程的动员预付款、材料预付款、工程结算款、奖金一律归乙方所有,相应的罚金亦由乙方承担。

2、甲方收取管理费为主合同总价的_________%(含变更、索赔费用)。施工过程收取以乙方当月统计产值为基数进行计算,最终收取管理费总额以业主终期计量支付工程款为基数进行计算。乙方应在每月____日前将本月管理费汇至甲方指定账户。

3、甲方收到银行保函抵押金后____日内支付乙方。

4、业主履行了工程缺陷修复责任的前提下,甲方收到业主返还的质量保证金后____日内支付乙方。

5、乙方负责承担本工程所发生的各种税赋,并按有关规定纳税。

6、乙方负责承担甲方派出人员的工资,标准为:___________________________,于每月____日前汇至甲方指定账户,由甲方负责给派出人员发放工资,时间从本协议签订之日起至工程交工验收后6个月止。

第六条 违约责任风险提示:

合同的约定虽然细致,但无法保证合作方不违约。因此,必须明确约定违约条款,一旦一方违约,另一方则能够以此作为追偿依据。

1、对于主合同所规定的甲方的合同责任,双方按本协议规定的各自的责任分别承担。若由于自身原因造成违约,违约方不得要求另一方共同承担违约责任。

2、进度与质量不符合业主要求,乙方应无条件整改,直至满足业主要求,否则,甲方有权解除本协议,部分或全部没收乙方的履约保证金、质量保证金,并承担由此给甲方造成的一切经济损失。

3、若乙方施工造成环境污染,乙方须及时自费清除污染,赔偿受污染方的经济损失。

4、由于乙方自身原因产生安全事故,导致乙方、甲方或

第三方人身财产受损,乙方须自费承担事故处理费用,向受损方赔偿。

5、若乙方未能按期完工,并因此招致业主对甲方的处罚,应全部由乙方承担,并加倍赔偿甲方的损失。

6、若乙方未及时向甲方交纳管理费,则乙方应按延迟付款总额的_________每日向甲方支付滞纳金。

7、未足额缴纳各种保证金,甲方有权终止本协议并将本工程施工权收回。

8、若乙方擅自将本工程分包转包或以甲方名义从事于本工程无关的经济活动,甲方有权终止合同收回工程,乙方应承担由此给甲方造成的一切经济损失。

9、若乙方未及时清偿本工程实施所产生的债务,则乙方须承担由此给甲方造成的一切法律责任、经济和名誉损失。

第七条 其他未尽事宜,双方友好协商,并签订补充协议。补充协议作为本协议的补充,不得与本协议相抵触,应与本协议一起共同执行。

第八条 因履行本协议所引起的一切争议,双方应在诚信原则基础上协商解决。如协商不成,双方均可到甲方所在地人民法院起诉。

第九条 附则

1、本协议经双方签字盖章后生效。履行完协议约定的全部义务、工程竣工验收达标,移交全部工程资料,保修期满,结清各项费用后终止。

2、本协议一式_________份。甲方_________份,乙方_________份,具有同等法律效力。甲方:法定代表人签字:签约时间:________年____月____日乙方:法定代表人签字:签约时间:________年____月____日

施工合作协议合同 篇6

甲方: (以下简称甲方)

乙方: (以下简称乙方)

甲乙双方共同参与投标的 (以下简称主合同),在双方共同努力下,业主将该合同授予甲方。经协商,甲乙双方就合作施工主合同工程施工事宜达成一致意见,以便共同遵守。

第一条 工程实施责任及要求

1、甲方将主合同项下全部工程的实施责任交乙方承担(包括该合同项下的全部变更工程)。

2、工期、质量必须满足主合同或业主要求。

第二条 甲方责任

1、负责及时办理主合同的履约担保和动员预付款担保手续。

2、负责为乙方实施主合同提供相应的授权,解决只能由甲方解决的事项。

3、负责及时向乙方传递来自业主、监理、沿线地方政府的涉及本协议执行的指令、通知、图纸、资料等。

4、负责在乙方所做计量支付申报工作上,及时办理需要自身完成的工作。

5、负责工程质量、进度、文明施工、安全生产、环境保护、计量支付等方面的监督检查。

第三条 乙方责任

1、负责代甲方履行主合同的施工、缺陷修复及保修责任。

2、负责以自身资源按照主合同要求完成该工程,自担风险、自负盈亏。

3、自觉接受甲方、业主、监理的各项监督检查。

4、负责自本协议签字之日起7日内,向甲方交纳:甲方为办理主合同保函而向银行交纳的抵押金 元及相应的财务费 元。

5、负责自本协议签字之日起7日内,向甲方交纳:本协议履约保证金 元。

6、保证不以甲方或项目部的名义从事于本工程无关的活动。

7、未经甲方许可,不得将本工程的全部或任何部分转包或分包给第三方。

8、负责及时清偿为实施本工程而产生的各类债务,及时支付民工工资。

9、每月25日前向甲方报送当月统计报表及下月进度计划。业主计量支付报表批复后3日内传至甲方。

10、工程结束后,除向业主提交完整的竣工资料外,还需向甲方提交业主终期支付报表,交工证书、施工总结等。

11、负责为甲方派遣到本工程从事本工程管理、或解决需由甲方出面解决的问题的人员提供必要的工作和生活条件。

第四条 印章管理

项目经理部印鉴由甲方授权代表管理,用印范围只对业主和监理以及当地政府的各种报表、文件、资料、证明、工程结算及费用拨付等。因乙方组织施工所需的劳务合同、机械设备购置和租赁合同、各种材料采购和加工合同、临时征地合同等确实需要使用项目经理部名称和印鉴时,须经甲方代表同意,用印人必须是乙方或乙方授权代表。

第五条 费用、结算与支付

1、业主支付给本工程的动员预付款、材料预付款、工程结算款、奖金一律归乙方所有,相应的罚金亦由乙方承担。

2、甲方收取管理费为主合同总价的 %(含变更、索赔费用)。施工过程收取以乙方当月统计产值为基数进行计算,最终收取管理费总额以业主终期计量支付工程款为基数进行计算。乙方应在每月30日前将本月管理费汇至甲方指定账户。

3、甲方收到银行保函抵押金后7日内支付乙方。

4、业主履行了工程缺陷修复责任的前提下,甲方收到业主返还的质量保证金后7日内支付乙方。

5、乙方负责承担本工程所发生的各种税赋,并按有关规定纳税。

6、乙方负责承担甲方派出人员的工资,标准为: ,于每月30日前汇至甲方指定帐户,由甲方负责给派出人员发放工资,时间从本协议签订之日起至工程交工验收后6个月止。

第六条 违约责任

1、对于主合同所规定的甲方的合同责任,双方按本协议规定的各自的责任分别承担。若由于自身原因造成违约,违约方不得要求另一方共同承担违约责任。

2、进度与质量不符合业主要求,乙方应无条件整改,直至满足业主要求,否则,甲方有权解除本协议,部分或全部没收乙方的履约保证金、质量保证金,并承担由此给甲方造成的一切经济损失。

3、若乙方施工造成环境污染,乙方须及时自费清除污染,赔偿受污染方的经济损失。

4、由于乙方自身原因产生安全事故,导致乙方、甲方或第三方人身财产受损,乙方须自费承担事故处理费用,向受损方赔偿。

5、若乙方未能按期完工,并因此招致业主对甲方的处罚,应全部由乙方承担,并加倍赔偿甲方的损失。

6、若乙方未及时向甲方交纳管理费,则乙方应按延迟付款总额的0.5‰.日向甲方支付滞纳金。

7、未足额缴纳各种保证金,甲方有权终止本协议并将本工程施工权收回。

8、若乙方擅自将本工程分包转包或以甲方名义从事于本工程无关的经济活动,甲方有权终止合同收回工程,乙方应承担由此给甲方造成的一切经济损失。

9、若乙方未及时清偿本工程实施所产生的债务,则乙方须承担由此给甲方造成的一切法律责任、经济和名誉损失。

第七条 其他未尽事宜,双方友好协商,并签订补充协议。补充协议作为本协议的补充,不得与本协议相抵触,应与本协议一起共同执行。

第八条 因履行本协议所引起的一切争议,双方应在诚信原则基础上协商解决。如协商不成,双方均可到甲方所在地人民法院起诉。

第九条 附则

1、本协议经双方签字盖章后生效。履行完协议约定的全部义务、工程竣工验收达标,移交全部工程资料,保修期满,结清各项费用后终止。

2、本协议一式三份。甲方二份,乙方一份。

甲方:(盖章) 乙方:(盖章)

代表: 代表:

住所:

身份证号码:

年 月 日 年 月 日