法医鉴定委托书模板（通用5篇）

法医鉴定委托书模板 篇1

本人，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托 前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：

性别：

联系电话：

工作单位及职务：

经常居住地：

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：

受委托人：

20xx年X月X日

法医鉴定委托书模板 篇2

委托人：

被委托人：

委托事项：

对王全权的眼部和面部损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由：

20xx年X月X日，王全权被他人殴打，造成眼部、面部受伤，其中，眼部受伤严重，视力严重下降，有关功能受限，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对王全权的伤情进行伤残鉴定。

委托人：

20xx年X月X日

法医鉴定委托书模板 篇3

现有，性别：，年龄：XX岁，住址：，身份证号码：。

因受伤程度等事宜，现委托你所进行法医鉴定：

01、损伤程度；

02、损伤与疾病关系；

03、交通事故致残程度；

04、工伤致残程度；

05、劳动能力；

06、听觉能力；

07、智商能力；

08、视觉功能；

09、性功能；

10、治疗康复时间；

11、致伤物推断；

12、致伤方式；

13、医疗损害赔偿(医疗过错、损害后果及二者的因果关系)；

14、保外就医；

15、护理等级和期限；

16、后期治疗费；

17、残疾器具费用；

18、营养费。

鉴定事项用途：诉讼 仲裁 调处 其它 其他要求：

委托单位(人)：

法医鉴定委托书模板 篇4

委托单位：法定代表人：职务：XX单位详细地址：

联系方式：邮编：

委托代理人：性别：身份证号码：工作单位：

联系方式：邮编：

现委托上述受托人在我单位与中，作为我方参加代理人。

受托人：代理权限为：

受托人：代理权限为：

受托人：

受托人：

20xx年X月X日

法医鉴定委托书模板 篇5

委托人：

委托事项

对左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由

20xx年X月X日下午，在由承建的`工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，被送往邯郸市第五医院治疗，经医生诊断为：

1、左手食指不完全离断；

2、左手中指关节囊裂伤；

3、左手小指中节粉碎性骨折。

现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对-x的伤情进行伤残鉴定。

委托人：

20xx年X月X日