新冠肺炎疫情防控期间企业（门店）复工审核备案表

xx街道新冠肺炎疫情防控期间企业（门店）

复工审核备案表

企业（门店）地址：

备案企业（工地）

名称

申请备案时间

企业法人

联系电话

联系人

联系电话

主要产品

开工人数

从湖北来长和返长人员是否排查清楚并隔离到位

（ 是 否 ） 如有， 人

是否组建了疫情防控工作队伍

（ 是 否 ）

是否建立了疫情防控工作制度、机制

（ 是 否 ）

是否进行了防疫知识宣传

（ 是 否 ）

是否进行清洁消毒

（ 是 否 ）

是否有条件实行分餐防止人员聚集

（ 是 否 ）

是否配备口罩并进行体温测量

（ 是 否 ）

异常情况是否及时报送

（ 是 否 ）

本企业承诺以上情况属实，如有虚假，愿承担因此所造成的法律后果。

法人签字：

时 间：

社区（村）备案意见：

签章（签字）：

日期： 年 月 日

街道（镇）及工作队备案

意见

签章（签字）：

日期： 年 月 日

行业主管部门核查意见：

签章（签字）：

日期： 年 月 日