医疗机构执业申请书(精选4篇)
医疗机构执业申请书 篇1
申请人:李春亭,男,现年49岁,住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年,我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称,我从九五年至20__年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》,0六年以后实行执业医师法,我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试,考取了《中医执业医师证》,并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务,服从卫生主管部门的领导,文明行医。
根据我的实际情况,特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼!
申请人:李春亭
二0xx年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称:李春亭诊所
申请人:李春亭,男,49岁,中专文化,一九八六年在商城县搬运公司医疗室,并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》,九三年开始在南关开个体诊所,九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试,考取了《乡村医师证》,20__年根据有关文件精神,经申报考试,我于20__年考取了《中医执业医师证》,并已注册,身份证号:xx80054。
2、所在的地区在城关南街,人口稠密,人民的经济条件一般,社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差,老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构,人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称:李春亭诊所。
6、拟设医疗机构的服务方式:社区医疗服务 时间:早晨7点至晚9点 诊疗科目:内科,以门诊为主,无床位
7、拟设医疗机构的组织结构,人员配备:1人
8、拟设医疗机构的仪器:血压表1具,听诊器、体温表设备配备:诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便,供电良好,上下水道通畅,无消防急患
11、资金来源:自筹资金,投资金额二万元
12、用房二间,面积25 m2X3间=75m2
二0xx年十月十六日
医疗机构执业申请书 篇2
柳林县卫生局:
本单位的医疗机构执业许可证即将到期,现申请办理换证,请予核准批复,给予更换。同时承诺:所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效,复印文件与原件一致。
柳林县成家庄镇中心卫生院
XX年X月X日
医疗机构执业申请书 篇3
县卫生局领导:
我是百姓中西医诊所的法定代表人,此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请,谢谢指导!
申请人:
成立时间:20xx年5月13日
医疗机构执业申请书 篇4
设置单位(人) 明朝敬 (章)
组建负责人 王潮勋 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
申请日期 20xx年 10月15 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、 医疗机构代码 按照卫办发[20xx]117号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写.
3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、 表1服务对象 填写要求同4。
6、 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法定代表人地位,则填写具有法人地位的'主管单位的法定代表人的姓名。
7、 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数出院人数
16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日。
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