南沙区公费医疗管理办法

《南沙区公费医疗管理办法(试行)》已经区一届政府第7次常务会审议通过。下文是广州市南沙区的公费医疗管理办法，欢迎阅读!

第一章 总则

第一条 为加强公费医疗管理，合理控制医疗费用的支出，更好地保障广大干部职工的基本医疗需求，根据省、市公费医疗管理的有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条 公费医疗制度是国家为保障国家机关工作人员身体健康而进行的一项社会医疗保障制度。公费医疗制度的实施应贯彻积极防病、保证基本医疗、克服浪费的原则，由公费医疗管理部门管理和监督。

第三条 承担公费医疗服务的单位，应认真贯彻预防为主的方针，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，保证公费医疗制度的正确实施。

第四条 享受公费医疗的单位和个人，既有享受公费医疗待遇的权利，又有维护、遵守公费医疗规章制度的义务。各享受单位要切实加强对享受公费医疗人员的思想教育，纠正和抵制利用公费医疗搞不正之风的行为，遵守公费医疗管理的相关规定。

第五条 门诊、住院、急诊费用药标准按照区公医管理实施细则执行，公费医疗用药报销范围参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(粤劳社〔20xx〕121号)执行。医疗收费标准按广州市医疗收费标准(一九九九年版)中有关项目公费医疗报销标准执行(市医办〔1999〕16号)。

第二章 管理机构和职责

第六条 区政府设立南沙区公费医疗预防实施管理委员会(以下简称区公医管理委员会)，由区政府分管领导以及区社区管理局(区劳动和社会保障局)、区卫生局、区财政局、区人事局、区教育局等部门的负责人组成，统一领导本区的公费医疗管理工作。区公医管理委员会下设办公室(以下简称区公医办)在区社区管理局(区劳动和社会保障局)，其主要职责为：

(一)贯彻落实国家和省、市公费医疗的政策、规定，制定本区具体实施办法，对本区公费医疗工作的计划、预测、组织协调、统计和调研等实施管理。

(二)对区属享受公费医疗待遇的单位和人员资格进行审核。

(三)组织开展公费医疗政策的宣传、教育，负责对享受单位、人员及定点医院执行公费医疗制度情况进行检查、监督，并按规定进行奖惩。

第七条 承担公费医疗服务的各定点医院，应配备专职或兼职人员，其职责是：

(一)认真执行本区公费医疗制度、规定。

(二)组织、领导本单位公费医疗各项具体服务工作，制定并落实本单位公费医疗服务措施。

(三)监督、检查本单位对公费医疗制度、规定的执行情况。

第八条 享受公费医疗人员的所在单位，应配备专职或兼职人员，其职责是：

(一)认真执行本区公费医疗制度、规定，对本单位人员宣传、教育公费医疗政策。

(二)管理本单位涉及公费医疗的其他事宜。

第三章 享受公费医疗待遇的范围

第九条 属于享受公费医疗待遇的人员：

(一)本区国家机关、党派、人民团体由区财政供养的、在编制的工作人员。

(二)实行全额拨款的事业单位在编制的工作人员。

(三)本区文化、教育、科学、卫生、体育、经济建设等事业单位由区财政供养的、在编制的工作人员。

(四)由市财政供养的、属于市编制的区工商、税务部门工作人员。

(五)区总工会在编制的脱产人员，以及由区总工会举办、实行全额拨款的事业单位在编制的工作人员。

(六)属于享受公费医疗单位的，经批准因病长期休养的编外人员，长期供养和经财政部门同意的1986年前待分配的超编制人员。

(七)受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命残废军人和残废军人教养院、荣军院的革命残废军人。

(八)享受区公费医疗单位的离退休人员，在军队工作没有军籍的退休职工。

(九)行政事业单位的职工符合国务院退休办法，且退休后由区民政部门发放退休金的人员。

(十)享受公费医疗的科研单位招收的研究生。

(十一)中央和国务院规定享受公费医疗的其他人员。

第十条 第九条所列的各类单位中，机关事业单位的合同制职工以及原合同制退休人员，应按市劳动和社会保障局、财政局、人事局《关于机关事业单位合同制职工参加基本医疗保险有关问题的通知》(穗劳社医〔20xx〕1号)的规定，参加本市基本医疗保险。

第十一条 属自收自支和财政核拨补助(差额拨款)的事业单位(医院除外)，都应按《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令17号)的有关规定参加基本医疗保险。

第四章 家属统筹医疗范围和规定

第十二条 凡享受公费医疗在编人员，由其本人供养的直系家属并具备下列条件者可以申请参加家属统筹医疗。

(一)父母亲、配偶，男年满60周岁，女年满55周岁，且一贯没有参加工作的无业居民。

(二)符合计划生育规定、已办理独生子女父母光荣证、年龄在十八周岁以下的子女。

(三)具有广州市居民户口者。

第十三条 下列人员可以照顾延长家属统筹医疗时间。

(一)参加家属统筹年满18周岁仍就读全日制学校(高中、职高)未毕业的的子女可延续到19周岁(需凭就读学校证明、本单位意见和干部本人申请到区公医办办理有关手续)。

(二)超过18周岁子女因患有精神病(不包括大脑发育不全)，持有市级以上精神病院诊断证明，可逐年办理延期手续。

(三)对已全身瘫痪(不包括下肢跛行)终身丧失劳动能力，持有区级以上综合性医院诊断证明，附有近两年就诊记录，且原已参加家属统筹医疗的超过18周岁的子女，经干部本人申请、单位同意证明，可逐年办理延长家属统筹医疗时间。

第十四条 已参加家属统筹医疗的，因病持家属医疗证及记帐单在选定的广州市公费医疗挂钩医院就诊，符合规定的医疗费由医院给予记帐。

第五章 公费医疗经费开支范围

第十五条 公费医疗经费开支范围。凡享受公费医疗待遇的人员的下列费用可以按规定在区公费医疗经费中报销。

(一)享受公费医疗人员，在指定医疗单位就诊的医药费(含床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等)。

(二)因急症不能赴指定医疗单位就诊，在就近医疗单位(国家、集体)就诊的医药费。

(三)因公外出或假期探亲，在当地医疗单位(国家、集体)就诊的医药费。

(四)因原治疗单位没有的药品，必须外购(指到国家医药商店或其他医疗单位)并附医院证明的药品费。

(五)根据规定转外地医疗单位(国家、集体)治疗的医药费。

(六)计划生育手术的医药费。

(七)因病情需要，经治疗单位出具证明安装的进口人工器官，不超过国产最高价格部分的费用。

(八)因病情需要，进行器官移植，按公费医疗、单位和个人共同负担的原则，应由公费医疗负担的费用。

(九)因公负伤、致残的医药费用。

(十)用于危重病抢救或治疗公伤所必须的贵重、滋补药品(含血液制品)的费用。

第十六条 自费范围。除第十五条规定的开支范围以外的费用，下列情况由患者自理。

(一)非《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围用药。

(二)挂号费、出诊费、住院陪人费、特护费、会诊费、中药煎药费、就医路费、急救车费、伙食营养及生活用品费，以及各种整容、健美的手术、治疗处理，药品等费用;各种会议医药费;不按医疗定点就诊的医疗费及遗失医疗证期间所发生的一切医疗费用。

(三)医疗咨询费、医疗保险费(指医疗期间加收的保险费)、医院特诊费。

(四)非公费医疗管理部门组织的各种体检、预防服药、接种、不孕不育症的检查、治疗费。

(五)未经批准而作高级仪器(包括CT、ECT、核磁共振、碎石、微波加热治疗等)检查的费用。

(六)凡跨年度一个月未报销的医疗费、家属小孩领医疗证前发生的医疗费。

(七)凡属打架、斗殴、酗酒、交通肇事、自杀等造成伤残以及违法染上性病所发生的医疗费用。

(八)参加家属统筹医疗人员，离开本市在外地治疗所发生的医疗费用。

(九)未经区公医办同意，自行到外地治疗以及旅游(包括出差绕道往返)、探亲所发生的医疗费。

(十)其他由省、市公费医疗管理部门规定不能在公费医疗经费中报销的费用。

第六章 经费的管理

第十七条 为保障干部、职工基本医疗需要，根据全市上年度人均实际开支水平及区财力，并考虑各单位的人员构成情况，制定公费医疗经费定额和限额管理制度，核定公费医疗经费开支限额。由区公医办统一管理。

第十八条 财政、享受单位、医疗单位共同承担公费医疗经费管理的责任。

(一)对享受公费医疗人员医疗费采取总量管理，总量内由财政负担，超支部分由享受单位、医院分摊。

(二)对部分单位享受人员因患有重大疾病，医疗费开支数额庞大，参照公费医疗的报销范围，每人每年医疗费累计金额设起付线和封顶线。

第七章 医疗证的管理

第十九条 区属单位享受人员的公费医疗证，由区公医办按区机构编制委员会核定的各单位的在编实有人数核发。区公医办对各单位要严格把好公费医疗人员“入口”关，定期对享受公费医疗人员的身份进行核实和界定，对不应享受公费医疗的编外人员一律收缴医疗证。

第二十条 公费医疗享受单位应指定专人办理公费医疗管理工作事宜。凡医疗证申领、注销、医疗点的更改、离退休人员易地转办手续等，一律由该单位专办人员与区公医办联系办理。单位撤销或机构性质改变，应由原单位及时收回原享受人员的公费医疗证，并向区公医办注销。

(一)医疗证新办。

1.新录用(调入)人员应在报到后半个月内凭工作调动行政介绍信(复印件)、人事局开具的工资转移关系、全民合同制手册，单位享受人员登记册以及本人一寸近照相片一张向区公医办申领公费医疗证(只限编制未满的单位)。

2.随干部调动家属：凭干部、职工调动行政介绍信、原单位家属统筹医疗证注销证明、本市户口簿、独生子女证、准生证(原件及复印件各1份)，自干部、职工调入一个月内办理领证手续。

3.转业干部家属，持部队介绍信、本年度部队家属包干医疗证、户口簿、独生子女证、准生证原件及干部医疗证复印件各1份一个月内办理领证手续。

4.新生儿持出生证、准生证、独生子女证、户口簿(原件及复印件各1份)，非独生子女需出示绝育证或父母双方单位计划生育证明，自婴儿出生之日起三个月内办理领证手续(办有独生子女证者，自办理独生子女证之日起一个月内可予办证)。

5.符合条件供养的父母、配偶，凭供养干部(职工)本人报告和单位介绍信，参加者所在街道证明、户口簿，办理供养父母的还必须附其他子女所在单位无报销医疗费用证明。

(二)医疗证补发。

医疗证属有价值证件只限本人使用，必须妥善保管。如有遗失，由本人书面说明遗失原因，经单位审查属实并加具体意见盖章，由单位经办人员向区公医办申请补发。区公医办于10个工作日内给予补发。失证期间就诊所发生的医疗费一律自理。

(三)医疗证改点。

享受人员因特殊情况(如户口迁移、病情需要等)确需更改定点医院的，应由本人提交申请报告，单位加具意见后报区公医办审批。

(四)医疗证注销。

凡享受公费医疗的人员调出、退职、离职、开除、死亡、判刑、出国定居或到港、澳、台地区定居等情况，其本人和家属的医疗证一律由本单位收回并在一周内交区公医办注销。年满十八周岁的子女(指满十八周岁月份)到区公医办办理注销医疗证。

第二十一条 就诊医疗点实行划区定点制度，原则上采取就近就医的办法。享受“优先医疗”的人员可以选定三间医院;享受门诊优先人员可选定二间医院和一间中医院，其他干部、职工和家属可以选定二间医院。专科医院不受定点医疗的限制。

第八章 记帐单的使用和管理

第二十二条 记帐单由区公医办集中管理，按各享受单位实际情况发放。各享受单位要指定一名专职或兼职人员负责保管和发放记帐单，健全记帐单的登记制度，严格控制使用的数量。

第二十三条 各医疗机构要加强公费医疗记帐单的管理，记帐单填写内容必须准确、工整、清晰，并加盖有关业务专用章，急诊病人在非定点医院急诊抢救费用的记帐单，须加盖“急诊”章，并附简要病情、检查及用药情况，记帐单按每50张为一装订本，并在每本封面注明分类金额、总金额及处方数，每月发生的记帐单要密封好在次月10日前送到区公医办。区公医办审核后对有效医疗费进行拨付，对违反记帐单管理规定的无效记帐单，所发生的医疗费用一律不予支付。

第九章 监督检查

第二十四条 区卫生、财政、物价部门及区公医办应建立和健全对公费医疗享受单位、医疗单位的监督检查制度。享受公费医疗的单位、个人和医疗单位，必须严格遵守公费医疗管理制度和规定，接受公费医疗管理部门的监督和检查。

第二十五条 公费医疗监督检查的内容包括：

(一)对医疗单位、医药销售单位药品购销范围、医疗收费标准执行情况的监督、检查。

(二)对医疗单位、公费医疗享受单位执行公费医疗人员享受范围、经费开支范围情况的监督、检查。

(三)对医疗单位、公费医疗享受单位医疗经费使用情况的监督、检查。

(四)对享受公费医疗人员医药费报销情况的监督、检查。

第二十六条 公费医疗检查可采用组织自查、联查、互查、抽查等方式。检查结果由公费医疗主管部门及时向有关单位通报。

第十章 奖惩规定

第二十七条 经公费医疗管理部门检查考核，对加强和改进公费医疗管理工作，自觉执行公费医疗政策、规定，全年无超出开支限额，成绩突出的享受单位，由区公医办给予奖励。对公费医疗管理松懈及无故拖延、欠缴、拒缴公费医疗分摊款的享受单位，情节严重，造成不良后果的，暂停享受公费医疗资格。

第二十八条 各有关单位要及时掌握本单位医疗费总量和个人医疗费总量情况，发现有违反公费医疗管理规定的行为，及时向区公医办报告，并对当事人进行批评、教育甚至暂停发放记帐单，由区公医办扣回不该支付的医疗费，按规定给予罚款、扣证等(扣证期间发生的医疗费自付)。

第二十九条 区公医办将不定期组织人员到医院检查公费医疗制度、规定的执行情况，按规定给予奖罚。

第十一章 附 则

第三十条 本办法由区社区管理局、区财政局、区公医办负责解释和修订。

第三十一条 本办法自20xx年1月1日起试行。过去凡与本办法相抵触的规定，同时废止。

第三十二条 本办法如有未尽事项，在实施细则中补充详尽。

优势

在公费医疗制度实行初期，曾起到很大积极作用。它适应当时缺医少药的状况，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平，维护了社会稳定。

弊端

由于公费医疗是在计划经济时代建立的，在从计划经济向市场经济转型的过程中，它的弊端逐渐显示出来：医疗费用由国家包揽，缺乏有效的制约机制，造成严重浪费;管理水平低，专职管理人员少，漏洞多，加剧了医疗资源的浪费等。根据1986年的一项医疗服务调查显示，公费医疗人员的2周患病率比自费人员高32%，住院率是自费病人的2倍，而到了1995年，卫生部门综合医院部分病种出院病人平均住院日和住院医疗费用调查，公费(包括劳保)病人的平均住院日比自费病人长36.1%，公费病人的次均住院费用比自费病人高75.7%。