伤残协议赔偿书范本
甲方:昌宁—翁堵公路王德胜施工队(以下简称甲方)
乙方:李向忠(身份证号 户籍地址:昌宁县温泉乡下六甲村沙坝河村民小组,以下简称乙方)
甲方在昌宁至翁堵水泥路建设施工中,于2019年 月 日,雇佣乙方进行水泥路面施工,甲乙双方发生劳动雇佣关系。2019年7月17日下午,乙方在工作期间发生意外事故,导致乙方小腿受伤,经及时送往医院治疗后康复,但膝盖下10厘米左右被迫截肢,经伤残鉴定为五级伤残。
为解决乙方在治疗、生活等方面赔偿的相关问题,甲乙双方在平等自愿的基础上友好、一致协商,并参照昌宁县人民法院类似案件判决结果,双方就乙方伤残赔偿达成如下一致条款,并签订本协议,以共同信守。
一、甲方负责支付7月17日至8月5日乙方住院期间一切费用(乙方已确认,在签订本协议前,甲方已全部付清)。
二、甲方于本协议签订之日起 内,应向乙方支付一次性赔偿人民币 元。
三、乙方同意甲方分 次支付本协议“第二条”规定的款项。乙方收到相应款项后应签署收款凭据,否则甲方有权拒绝支付。
四、本次赔偿属一次性解决,已包括乙方所有的赔偿和要求。协议签订后,除本协议规定的赔偿外,乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,双方之间无其它纠葛,乙方发生任何事情与甲方无关。
五、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份,双方各执一份,由甲方向有关部门备案一份。
六、如任何一方违约,须于违约之日起一月内支付对方贰拾万元(¥:201900.00元)的违约金,并另行司法程序。工伤赔偿协议书施工队(甲方):
甲方代表(签字):
劳动者(乙方签字):
见证人(签字):
签署日期:2019年 月 日
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