补偿协议书格式范文（精选10篇）

补偿协议书格式范文 篇1

补偿方： (以下简称甲方) 受偿方： (以下简称乙方) 因甲方从事房地产开发的需要，拟将乙方现有的鱼池征用，经双方协商，特达成如下补偿协议：

一、 面积及范围

面积大约为以乙方土地经营权记载的'面积或乙方与其他农产所出具有效凭证为准。四面情况如下：

东至 ，西至 ， 南至 ，北至 。

二、付款方式及价格构成：

由下列几个方面构成：

1)土地补偿费(当地政府的标准价格)17600元/亩;

2)水面鲜鱼(含鱼苗)，0.7万元/亩;

3)其他情况补偿为1.54万元/亩水面(即：a、修建鱼池的大坝、围院等土建工程费;b、各类设施的补偿费含增氧机等;c、人工工资及管理费;d、鱼池现有劳动力再就业补偿等)。

4)即：土地补偿和鲜鱼的补偿共按1.76万元/亩水面计算，由甲方一次清付给白马寺村委会，再由村委会按规定发放给乙方，鱼塘补偿按2.24万元/亩水面计算，分三批付清，即：本合同签订后，由甲方直接付给乙方3万元。项目开工七日后付10万元，余额开工后一个月内付清。

三、其他事项：

鱼池补偿价格按双方认可实际面积进行补偿，乙方必须出示土地所有权相关证件方可认可补偿面积，本合同签订十日内乙方必须清退场地，其费用必须由乙方自理。

四、违约责任

如有违约，由违约方向守约方支付违约金十万元，并赔偿由此造成的连带损失。

五、违约仲裁：

本合同一式三份，三方各持一份，未尽事宜双方协商解决，如协商不成，由孝感市孝南区法院仲裁，合同签字生效。

甲方签字：

乙方签字：

见证方：

年 月 日

补偿协议书格式范文 篇2

甲方：__旅行社(具体写地址、法人、电话)。

乙方：受害者(特定书写姓名、性别、出生日期、国籍、职业、住址、身份证号码、电话)。

在_______。___，____玩，他将右腿肌损伤康复，乙方赔偿问题双方达成协议在接下来的协议：

1、乙方在__(景点当地)医疗费用应由甲方承担;赔偿协议书范本

2、甲方乙方，一次性补偿做出补偿，如10天时报20元=200(人民币);

3、甲方一次性支付治疗(医学)如100(人民币)

4、这个协议必须双方签字生效，乙方不得在任何原因，再次提出增加或提出任何补偿问题，这个问题一次性结束，双方没有纠葛。

五、本协议双方签字生效。

甲方：乙方：

证人：日期聘用协议书范本个人租房协议书范本商铺合作经营协议书范本

补偿协议书格式范文 篇3

甲方：

乙方：

根据相关法律法规，甲乙双方经友好协商一致，对乙方人身损害赔偿事宜达成如下协议：

一、乙方在受甲方雇佣期间人身权益受到损害。在乙方住院及休养期间，甲方已支付了包括乙方的医疗费、护理费、营养费、住院期间伙食补助费等一切费用。二、在乙方受伤休养期间，甲方已按乙方的工资标准(XX元每月)按时足额支付乙方的工资。另外，甲方再支付给乙方个月工资元。

三、乙方经伤残等级鉴定，评定伤残等级为九级，为此，甲乙双方经友好协商对该损害达成一致，甲方在本协议签订后一次性付给乙方元(大写：)。二、三项合计元。

四、本协议签订后，甲乙双方对协议全部内容不得反悔，任何一方反悔即视为违约，应承担二、三项赔偿金总额一倍的违约金。

五、本协议一式二份，均具有同等法律效力。

六、本协议经双方签字后生效。

甲方：乙方：

XX年XX月XX日

补偿协议书格式范文 篇4

协议双方：

甲方：，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

乙方：，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于XX年XX月XX日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于XX年XX月XX日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

协议人：

甲方：乙方：

签订日期：XX年XX月XX日

签订地点：

补偿协议书格式范文 篇5

甲方： 代表人： 身份证号： 电话：

乙方： 代表人： 身份证号： 电话：

2019年2月25日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成 人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：

一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费 人民币。

二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的40%，直至扣完为止;若到五月底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方代表人签字：

乙方代表人签字：

日期： 年 月 日

补偿协议书格式范文 篇6

甲方：成都鼎元建设工程有限公司：

乙方：刘海平 身份证号：

二0__年六月十八日下午四时三十分左右，乙方在甲方工地(自贡沃尔玛一楼)安装风管，刘海平穿上的安全带没有系挂安全扣，从安装平台上摔下来，造成左手左侧桡骨远端骨折。经自贡市第四人民医院及时救治，现已完全康复。申请做伤残鉴定。经四川燊海司法鉴定所二0__年十二月二日“川燊海司鉴所(20__)临签字第237号”评定为十级伤残。

甲、乙双方在平等、自愿、依法的基础上，就赔偿问题达成如下协议：

一、甲、乙双方对(20__)临签字第237号所作伤残评定没任何异议，一致同意作为终止鉴定。

二、乙方在自贡市第四人民医院治疗费用6894.10元;生活费用3000元;诊疗费1005.10元。以上费用合计人民币10899.20元，甲方已全额支付上述所有费用。

三、事故是由刘海平违反安全操作规程造成的。参照有关规定，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金10800.00元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金19800.00元、其他相关费用4400.00。以上费用共计人民币35000.00元整(大写：人民币叁万伍仟元整)。

四、甲方支付的上述费用，是双方均已认可的。今后无论什么问题。都与甲方没有关系，此后双方不存在任何方面的民事纠纷关系。

五、付清余额叁万伍仟元后，乙方不得以任何理由，任何方式向甲方索取任何费用。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方均签字后生效。

甲方(签字) 乙方(签字)

年 月日

补偿协议书格式范文 篇7

一、总则

为确保工程建设的顺利进行，达到优质、高效、安全、文明施工的目的。

经(甲方)：

(乙方)：

以方共同研究协议，并根据公司有关规定，现签订安全生产管理责任协议书。它作为正式合同文本，与作业队劳务协议具有同样约束力，双方都必须严格遵守。

二、安全和文明施工管理目标

1、无重伤以上的任何事故(含重伤)，重伤事故为0。

2、杜绝重大机械设备事故。

3、轻伤事故控制在3%以内，争取无事故。

4、在施工过程中不断改善并创造安全文明施工条件和作业环境，争创市安全文明施工标化工程。

三、甲方责任：

1、及时传达贯彻国家和地方文件关于安全生产工作的要求，部署安全生产任务，制订安全方面的各项措施。

2、定期开展安全检查与召开安全例会，认真开展和组织务各项活动;

3、负责对进入新工号作业的人员现场级安全教育和安全考试及建档工作。

4、负责对新进场的临时工，公司级和现场级安全教育及安全考试工作，并按规定建立临时工档案。

5、及时履行分部分项安全技术交底，并做好对物种作业人员的验证登记手续。

6、对作业承包队各种违章违纪作为，公司和项目部将按有关条款分别给予罚款。

7、凡是为公司创信誉，被评为优秀作业承包队的，根据有关规定，分别给予奖励。

8、当乙方出现安全文明施工严重失控情况下，甲方有权作出停工整改，直至清退。

四、乙方责任

1、定期开展安全日活动，安全检查活动;并及时做好记录。

2、必须履行每天班前安全交底的班会活动，并每人亲自签字。

3、做好临时工班组级安全教育培训工作。

4、必须做到杜绝违章指挥作业行为，督促职工正确使用好蓉用品，确实做到“三不伤害”。

5、及时完整地做好班组安全管理资料。

6、及时做到在施工过程中生产的“四口”“五临边”的安全防护工作。

7、对任何人提出的不安全因素和行为必须及时整改和停止作业。

五、考核与奖罚

作业队每月的安全文明业绩由质安科负责牵头，各科室参加考核，评出优良、合格、不合格等级，对优良作业队予以适当奖励，奖金为20__元，对不合格作业队予以罚款，罚款不3000元，每次根据全年月度考核情况，综合评定，由项目部决定奖罚兑现。

六、本协议书一式三份，甲方、乙方、鉴证方各执一份。

甲 方：____

乙 方：___

补偿协议书格式范文 篇8

建设单位：施工单位：项目名称：签订日期：

合 同 书

甲方： 乙方：

兹由甲方将建筑外遮阳工程承包给乙方，为了明确双方在施工中的权利和义务，搞好配合协调，确保工期和工程质量，按照《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的原则，经双方充分协商，签订本合同，共同遵守执行。一、工程名称：

二、工程地点：__

三、工程内容及承包范围：

1、工程内容：建筑外遮阳的制作、安装、施工 2、承包形式：包工包料包安装 。 3、工程材料：

铝合金卷帘 质量要求：合格。

四、施工日期：

合同总工期为 天;开工日期 年 月 日，竣工日期20__年 月 日。

五、工程价款：

1、

本工程承包固定单价，包括：施工费(含人工及材料费)、保管运输。量尺寸时需要甲方确认。

工程暂定1600 m2 单价为260元。总价为416000元。不含税票。

2、工程款支付：

签订合同时一次性支付工程款

六、工程质量验收

乙方确保外遮阳验收合格。

七、保修条款

1、

保修期为6个月(人为、自然灾害除外)，自节能主管部门验收合格之日起开始计算。

2、

保修期间非人为原因，生质量问题，乙方负责无偿修理。

八、违约责任：

1、甲方责任：未能按照合同规定履行责任，竣工期得以顺延，由于变更而造成的返工，应采取补救措施，以减少损失，同时给予乙方适当补偿。2、乙方责任：

(1)按照国家、省市有关质量验收规范验收，由乙方造成工程质量问题，乙方负责无偿修理。并承担由此产生的一切经济损失。

(2)工期延误，乙方应向甲方每天缴纳五百元违约金。

九、本工程为定做产品，除质量问题之外，在合同发生过程中绝对不能有退(换)货事件发生。

十、解决合同纠纷方式：

若本合同执行工程中出现纠纷，双方通过友好协调解决;若协商解决不成，可通过工程项目所在地人民法院诉讼解决。

十一、本合同一式 4 份，甲方执 2 份，乙方执 2 份，本合同经双方签字盖章后生效。

甲方代表人： 乙方代表人：

补偿协议书格式范文 篇9

甲方：_____________

法定代表人：_______

住址：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

乙方：_____________

法定代表人：_______

住所：_____________

邮编：_____________

联系电话：_________

甲乙双方决定正式终止《房屋出租协议》并由甲方对乙方的装修适当给予经济补偿。为了明确双方当事人的权利义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就装修补偿等相关事宜达成如下协议，共同遵照执行：

第一条　具体补偿范围

鉴于不可抗力因素导致《房屋出租协议》被迫终止，故双方同意补偿的范围仅包括乙方的装修损失。

第二条　具体补偿金额

甲方同意对乙方投入的装修进行全额补偿。经双方严格审核乙方提供的装修单据后双方确认：补偿的具体金额为人民币_____元。

第三条　补偿款的支付

双方同意，上述_________元装修补偿款按下列方式支付：

3.1　本协议签订后3日内，甲方支付_________元给乙方;

3.2　乙方正式开始搬迁后2日内，甲方支付_________元给乙方;

3.3　乙方搬迁完毕正式将房屋交还甲方后3日内，甲方付清剩余的_________元补偿款。

第四条　搬迁与房屋交接

乙方承诺，在本协议签订后收到甲方支付的_________元首期补偿款后即开始搬迁工作，并承诺在15个工作日内搬迁完毕将房屋交还给甲方。

第五条　保证条款

5.1　甲乙双方承诺取得了一切必要的授权和批准，签署并履行本协议。

5.2　甲方承诺按本协议的规定按时支付补偿款。如出现逾期支付的情形，则自愿按应付款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.3　乙方承诺将按本协议约定的时间完成搬迁工作并将房屋交还给甲方。如出现逾期交付的情形，则自愿按剩余应收款项每日万分之五的比例支付违约金。

5.4　在房屋交还前，乙方之搬迁行动避免人为的使房屋出现损毁。否则，应承担相应的赔偿责任。

5.5　双方保证本协议的签署和将要采取的补偿行为不违反任何中国现行法律、法规的规定，不损害其他任何第三方的合法权益，并不与任何依据法律或合同一方所应承担的义务和责任相冲突。

5.6　双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。

甲方(盖章)：_________　　　　乙方(盖章)：_________

代表(签字)：_________　　　　代表(签字)：_________

_________年____月____日　　　　_________年____月____日

补偿协议书格式范文 篇10

拆迁人(以下简称甲方)：____________________

单位名称：__________ 地址： __________法定代表人：__________

职务：__________ 邮编： __________电话：__________

委托代理人：__________

单位名称： __________地址： 法定代表人：

职务： 邮编： 电话：

被拆迁人(以下简称乙方)：______________________________

单位名称： 地址： 法定代表人：

职务： 邮编： 电话：

委托代理人：____________________

单位名称： __________地址：__________ 法定代表人：__________

职务： __________邮编： 电话：

房屋承租人(使用人)(以下简称丙方)：

单位名称： 地址： 法定代表人：

职务： 邮编： 电话：

委托代理人：

单位名称： 电话： 法定代表人：

职务： 邮编： 电话：

甲方因________________建设需要，经批准取得_________号《房屋拆迁许可证》，根据《城市房屋拆迁管理条例》、《安徽省城市房屋拆迁管理办法》及___________等规定，对乙方的房屋进行拆迁，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：

第一条 被拆除房屋现状

(一)房屋所在地点_________，建筑面积__________平方米(其中有证建筑面积________平方米，房屋使用面积 ___________，房屋产权证号_________)，房屋的用途_________，房屋的产权性质_______，房屋的结构 _________，房屋的总楼层数__________，房屋所在的楼层数___________，房屋的朝向______________。

(二)房屋内部设施及装潢情况：

(三)房屋的附属物及构筑物情况：

(四)机械设备情况：

第二条 乙方或丙方基本情况

(一)被拆除房屋为住宅时：

1、乙方有正式户口________人(其中常住人口_________人)，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)。

2、丙方有正式户口_________人，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)：____________________________________________。

(二)被拆除房屋是非住宅时：

1、乙方情况：_________________________________

2、丙方情况：_________________________________

第三条 房屋拆迁补偿选择第________种方式： 　　1、货币补偿。2、房屋产权调换。

第四条 被拆迁房屋的货币补偿方式

(一)货币补偿金额的确定选择第_________种方式：

1、根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格。

2、根据当事人共同推荐的评估机构评估的市场价格确定。

3、当事人对评估机构的选定意见不统一时，按房屋拆迁管理部门确定的评估机构评估的市场评估价确定。

4、当事人约定的其他作价方式。

(二)房屋装潢作价方式：________________________________

(三)被拆迁房屋补偿金额:_______________________________

1、房屋货币补偿金额。被拆迁房屋建筑面积__________平方米，按建筑面积每平方米_________元计价，小计____________元。

2、装潢补偿金额___________元(若房屋货币补偿金额含装潢补偿，此项可不另行计算)。

3、附属物及构筑物补偿金额____________元。

以上三项合计补偿金额________________元。

(四)房屋货币补偿的币种 __________，补偿金额由甲方于______年_____月_____日前支付给乙方，支付方式：_______________________。

(五)实行货币补偿的，甲方对丙方不再承担安置责任，由乙方对丙方进行安置。

第五条 房屋产权调换补偿方式

(一)甲方提供位于_________________，结构____________，用途_____________，房屋号 _________，建筑面积_________平方米的现房、期房，产权调换房屋的楼层、房号的确定方法： _____________________________________

产权调换的安置房屋应符合以下标准：

1、甲方提供给乙方的安置房屋，应当符合国家质量安全标准;

2、房屋内应当有以下设施：

______________________________________________。

3、房屋装饰与设施标准见附件二

4、新建房屋竣工后质量应经_____________________登记备案。

(二)被拆迁的房屋及产权调换的安置房屋的价格均按本协议第四条第(一)、(二)、(三)款统一方式进行确定，并结清产权调换差价。

(三)按被拆迁房屋与产权调换的安置房屋的价格结算产权调换差价。差价金额______________________________。

(四)产权调换差价币种：________，差价由_____方于______年_____月_____日前向_______方支付，支付方式：________________________。

第六条 房屋产权调换的过渡安置

(一)过渡方式按以下第_____________方式确定。

1、乙方、丙方选择自行过渡安置;

2、由甲方提供周转房过渡安置。

(二)乙方、丙方过渡期限自______年_____月____日至______年____月_____日。

(三)乙方、丙方选择自行过渡安置的，甲方应当按本协议第七条的约定向乙方、丙方支付临时安置补助费;乙方、丙方选择由甲方提供周转房过渡安置的，其周转房的地址：______，建筑面积________平方米。

(四)甲方保证乙方、丙方在过渡期限内按本协议第五条规定进行安置。乙方、丙方使用甲方提供的周转房的，应当在得到安置房后___________日内腾空周转房。

第七条 房屋拆迁补助费

(一)甲方按________规定标准，支付乙方、丙方搬迁补助费________元，临时安置补助费_________元，其他补助费 __________元，共计_________元。

(二)拆迁非住宅房屋，甲方按___________规定标准，支付乙方、丙方设备搬迁和安装补助费___________元，因拆迁造成停产、停业损失补偿费__________元，其他补助费________元，共计____________元。

(三)房屋拆迁补助费的币种：________，甲方应于_____年______月_______日前支付给乙方、丙方，支付方式：________。

第八条 乙方、丙方在________年_______月_______日前应将被拆迁房屋腾空，并交甲方拆除。

第九条 乙方、丙方的违章建筑及其附属设施应在 ____年______月_______日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有权拆除。

第十条 逾期安置的违约责任。

(一)甲方应在本协议第六条第(二)项约定的临时过渡期期满前保证乙方、丙方按期回迁，逾期不能回迁的，甲方应在临时过渡期满______天前通知乙方、丙方，按下列约定处理：

1、甲方按本协议第七条约定的临时安置补助费的2倍向乙方、丙方加付临时安置补助费。

2、逾期________个月内，甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的_________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费;逾期超过_________个月，甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费。

3、逾期12个月的，乙方在征得丙方同意的情况下有权要求重新选择货币补偿或另行选择安置房。

(二)乙方、丙方在临时过渡期内， 收到甲方安置通知(通知方式为_________________)之日起4个月内，应到甲方办理安置手续;甲方应从发出安置通知后再支付乙方、丙方四个月临时安置补助费;逾期不到甲方办理安手续的，不再享受各种补助费或补偿费。______________ 。

第十一条 甲方关于安置房标准的违约责任。

(一)甲方交付的安置房标准应符合第五条第(一)项及附件二标准的约定。达不到约定标准的，乙方有权要求甲方按约定标准进行整改，并赔偿______________元。

(二)安置房屋面积确认及面积差处置方式：

本款规定以建筑面积、套内建筑面积、使用面积(本款中均简称面积)为依据进行面积确认及面积差异处置。

本协议约定面积与产权登记面积有差异的，以产权登记面积为准。产权登记中面积记载不明确的，应由原产权登记部门重新确认。

安置房交付后，产权登记面积与本协议约定面积发生差异，甲、乙双方同意按_____种方式进行处置：

1、双方自行约定：________________________________________________。

2、双方同意按以下原则处置：

(1)面积误差比绝对值在3%以内(含3%)的，按第五条规定原则据实结算差价。

(2)面积误差比绝对值超出3%的，当产权登记面积大于本协议约定面积时，面积误差比在3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款，如果安置房屋价值大于被拆迁房屋，不找差价，如果安置房价值小于被拆迁房屋价值，甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。

(3)面积误差比绝对值超出3%的，当产权登记面积小于本协议约定面积时，面积误差比在场3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款，由甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。

面积误差比=(产权登记面积-协议约定面积)/协议约定面积×100%

第十二条 甲方逾期支付拆迁补偿资金(货币补偿、搬迁补助费、临时安置补助费、设备搬迁安装补助及损失费、停产停业补偿费)的违约责任。

甲方如未按本协议规定的时间付款，按下列第_________种方式处理：

(一)按逾期时间，分别处理(不累加)

1、逾期在__________日之内，自本协议规定的应付款期之第二天起至实际全额支付应付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期应付款的万分之 _____的违约金，协议继续履行;2、逾期超过_____日后，自本协议规定的应付款之第二天起至实际全额支付应付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期应付款的万分之________(该比率应不小于前款中的比率)的违约金，协议继续履行。

本条中的逾期应付款指依照本协议规定的到期应付款与该期实际已付款的差额;采取分期付款的，按相应的分期应付款与该期的实际已付款的差额确定。

(二)_______________________________________________。

第十三条 其他违约责任 ：

_______________________________________________________

第十四条 本协议在履行过程中发生的争议，由当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下述第_______种方式解决：

(一)向___________仲裁委员会申请仲裁。

(二)依法向人民法院起诉。

第十五条 本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议(附件三)

第十六条 协议附件与本协议具有同等法律效力。本协议及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。

第十七条 本协议自双方签字盖章之日起生效。

第十八条 本协议一式_______份，甲、乙、丙方各持______份。

甲方(签章)：_____________ 乙方(签章)_____________： 丙方(签章)_____________

委托代理人：_____________ 委托代理人：_____________ 委托代理人：_____________

_____________年 _____________月_____________