入住协议书（通用6篇）

入住协议书 篇1

合同编号

签约地点

签约时间

协议订立方：

甲方：磐石市石嘴镇夕阳红托老院(简称甲方) 法定代表人：崔旭东

地址：磐石市石嘴镇河东街 联系电话：

乙方：入住老人(简称乙方)：姓名： 年龄： 性别： 身体状况：

身份证号： 生活来源： 原工作单位：

丙方：入住人员家属或本市担保人(简称丙方)

亲属(担保人)姓名： 与入住老人关系： 身份证：

工作单位： 常住地址：

常用电话： 紧急电话：

为解决日常生活起居和护理上的困难以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方给予托老院入院护理和服务。现甲方同意乙方入住磐石市夕阳红托老院，为明确三方的权利和义务，互相配合，经三方自愿协商，特订立如下条款，共同遵守。

一、月收费标准及结算方法

入住费用为每月 元整(人民币)，包括床位费、伙食费和护理费。按乙方、丙方要求增加的特护费用及其他附带费用不包括在内。

结算方法为每半年交费一次。即乙方在入住时一次性交清六个月所需的全部费用，以现金或打卡形式均可。

入住时间按天计算，如有病事假超过5天按每天每人返还7元伙食费。床位费、护理费不予退还。特殊情况另行协商。

二、甲、乙、丙三方的权利和义务

(一)甲方的权利和义务

1、负责按照中华人民共和国行业标准的要求，为入住人员提供生活、起居、膳食、康复护理及所需的服务，并视老人的身体状况和要求、开展健康有益丰富多彩的文化娱乐生活。

2、乙方入住时，甲方免费为乙方进行身体体检，建立健康档案。根据乙方的身体状况、自理能力确定护理等级，并按规定的收费标准收取费用(护理等级随着乙方身体状况的变化而科学的调整)。

3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情变化需要临床治疗时，甲方直接为乙方提供住院等医疗服务，并不再收取医药费。

4、乙方入住后，甲方发现并确认乙方(或丙方)所述乙方的病情严重不符，或确认乙方有其他传染病、癔病等精神障碍方面的疾病时，甲方有权单方终止协议的进行。如乙方隐瞒上述病情，所发生的一切后果，均有乙方及丙方负责。丙方接到甲方通知后应立即为乙方办理退院和结算手续，最迟不超过三天，如丙方接到通知后超过三天仍未为乙方办理退房手续，甲方可将乙方送至丙方并扣除所需费用。

5、乙方病情加重，甲方认为需要转院治疗时，乙方(或丙方)应积极配合，因配合不及时耽误乙方治疗，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承担。

6、如乙方或丙方不能按时交纳有关费用，甲方在经多次催促无效的情况下，甲方有权单方终止协议的执行，并不再承担对乙方的护理义务。

7、如乙方入住后不服从甲方规章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡觉时从床上摔下，丙方确认乙方能自理的老人在房间、楼梯、走廊、厕所、浴池等地方摔伤，或外出病事假造成走失伤亡等，后果均由乙方(或丙方)负责。

8、由乙方原因造成甲方及他人人身伤害(如殴打工作人员，殴打其他入住老人)和财产损失，乙方承担全部责任，同时，丙方承担由此造成的经济连带清偿责任。

(二)乙方的权利和义务

1、遵守甲方的各项规章制度，服从甲方管理。

2、如实反映入院前所患病症及病情，并提供相应的诊断及治疗资料，不得隐瞒病情。

3、按期交纳所需的费用。逾期(三天)不交者，按乙方自动离院处理，甲方不再提供任何服务。

4、乙方不得携带现金及贵重物品，否则若有遗失，甲方概不负责。

5、乙方入住后因病接受甲方住院等医疗服务时，应按甲方规定范围进行(具体见免费医疗范围)。

6、凡因护理等级改变而调整收费标准时，应以甲方等级收费规定为准，乙方或丙方应及时支付。

7、因乙方原因导致甲方财产损失的，乙方应予以赔偿，丙方应代为赔偿。

(三)丙方的权利和义务

1、丙方在乙方入院前，应如实向甲方提供乙方的身体情况的病历及有关体检单。

2、乙方在入院期间，经诊断患有传染病、精神分裂症、慢性病反复加重、危及生命等不适宜集体居住的疾病时，丙方应及时领回。

3、丙方在接到甲方关于乙方突发疾病或病情严重的通知时，应及时将乙方送上级医院治疗，因丙方耽误时间而导致乙方死亡的，由丙方负责。

4、丙方在乙方没有经济能力或其他原因不能交纳入住费用时，要负责乙方入住的全部费用。

5、乙方故逝后，丙方应及时处理善后事宜。

6、丙方作为乙方的监护人，有权利监督甲方履行义务。如甲方不能按国家规定的行业标准为入住人员提供服务，丙方有权利向有关部门投诉。

7、乙方的权利义务可由丙方代签。

三、事件处理原则

(一)对于乙方自备携带的日常医用药品及保健品，需报经甲方管理人员同意后方可服用。未经批准擅自服药的，造成的一切后果由乙方承担。

(二)生活完全不能自理，意识障碍以及长期卧床不起的老人，其家属及老人必须理解并配合院方所采取的各种防护措施，以防止老人误服药、坠床、电击伤、烫伤、器械伤、溺水甚至自杀等意外事件发生，否则后果自负。

(三)生活能半自理和自理意识清醒的老人，因个人原因摔伤，坠床、自服过量药、烫伤、电击伤、器械伤、溺水、斗殴甚至自杀的意外事件，责任由当事人负责。

(四)入住老人原则上不准使用个人电器。如确要使用磁疗器、按摩椅、电热毯等均按用电量另收费用，且丙方必须证实老人是否有自行使用以上电器的能力。如因此发生的电伤害，电起火，等事故责任均由乙方(或丙方)承担，由此造成的经济赔偿由丙方赔偿。

(五)乙方未经批准，自行擅离外出造成的走失、摔伤、意外车祸、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何异议和无理要求，甲方不负任何责任。

四、特殊待遇及特殊约定：

(一)乙方的身体状况，科学确定护理等级，根据护理分配居住楼层和房间，护理等级和房间不同收费标准不同，如乙方因身体健康状况或经济等原因，自行要求入住指定楼层和房间的，应在本条款的最后特殊注明，注明后视为自动接受哪个楼层对应的护理服务等级，由此因乙方自身原因导致的一切后果，由乙方自行承担。

特殊注明：乙方要求入住 楼 房间，本人签名

(二)乙方入住后，必须团结室友，不得因个性、生活习惯、个人喜好等原因排斥他人，影响团结，也不得因上述原因对本院提任何无理要求。确须因团结因素更换房间或床位，由院方合理调配。如院方无法满足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返还剩余费用。

(三)其他特殊情况另签特殊护理协议。

五、违约责任

(一)乙方违约视为丙方违约，其他违约责任由丙方负责。

(二)乙方违反协议二条(二)项中的义务视为违约。

(三)丙方违反协议二条(三)项中的义务视为违约。

其中：

1、违反(三)项中2款情形“丙方及时领回”，应双倍承担延期领回产生的各项费用(含期间产生治疗费用)，因延期领回发生死亡事件等后果，由丙方自负全责。

2、违反(三)项中3款情形，出现甲方无法联系或无法通知丙方情况(包括紧急电话无法接通)，甲方已采取适当合理的急救和治疗等措施所产生费用，应由丙方负责。

3、违反(三)项中4款情形，如丙方延期7日交付费用，则应额外承担应交费用的30%滞纳金。如拒绝承担全部费用，立即无条件将乙方领回。

4、违反(三)项中4款情形，如丙方不及时处理善后或恶意挟尸要挟勒索，则甲方有权申报公安等有关部门后按正常风俗习惯安葬死者，所产生的一切费用，由丙方一次性双倍补偿。

(四)乙方入住服务期满或中途无力支付费用或拒绝支付费用，且丙方拒绝将乙方领回，经甲方三次通知仍未果，视为丙方恶意滞留乙方在甲方处，丙方应双倍承担滞留期间费用。

(五)甲方未按国家标准尽职服务，出现恶意、故意侵害乙方行为，应承担违约责任。

六、甲方免责条款

(一)如遇乙方突发疾病或突发意外事件，甲方无法联系或通知不到丙方或丙方紧急电话未开通，甲方根据病情及事件情况采取合理必要并符合常规，常理的措施情况后，乙方依然死亡的，甲方免责。

(二)护理服务期间或入住期间，发生自杀或自然死亡的，甲方免责。

(三)因突发疾病、吸食不当，经抢救无效的，甲方免责。

(四)私自外出或请假未按时归院或超出本院以外的，发生意外伤害事件或死亡的，甲方免责。

七、协议未尽事宜，另行协商解决。协商不成，可通过法律渠道解决。

八、此协议一式三份，经三方签字盖章之日起生效(特别提醒丙方需反复阅读此协议后签字)，甲、乙、丙三方各执一份。

九、此协议附有附件两份，是本协议有效组成部分与本协议具有同等效力。

十、如乙方属于无民事行为能力或无能力签字、阅读、理解本协议，丙方签字视为乙方真实意思表示。

甲方：磐石市夕阳红托老院

代表签字：

乙方签字：

丙方签字：

20xx年X月XX日

入住协议书 篇2

甲方：北京市首都公路发展集团有限公司

北京房地集团有限公司第二物业分公司(以下简称甲方)

乙方：北方豪尔赛集团

申安集团(以下简称乙方) 甲方委托乙方为首发大厦提供夜景照明维修业务服务，为确保在维修过程

中人身、设备、的安全，依据《中华人民共和国安全》、《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定，甲乙双方自愿签订本协议。

二、 本协议有效期：维修全过程的期间 甲乙双方安全职责

1.乙双方必须认真贯彻执行中华人民共和国、地方安全生产主管部门颁发的有关安全生产的.方针、政策和规章、制度，严格执行有关劳动保护的法律、法规、条例以及《高空作业管理制度》等制度、规定。

2.作业期间，乙方指派专人负责高空作业的有关安全监督、管理工作;甲方协助监督检查工作。

3.甲方和乙方在合同期内，都必须切实履行各自应承担的安全职责，确保操作安全。

三、 甲方应承担的安全责任

1.甲方要求乙方对高空人员的资质进行审查，确认其符合且具备下列条件：

(1)持有有关部门颁发的营业执照和资质证书;持有法定代表人身份证明书、授权委托书。

(2)相关负责人，高空作业人员的配置及持证符合安全操作要求。

(3)配备的机械、工器具及安全防护设施、安全用具满足安全操作需要。

(4)安全管理制度齐全。包括高空作业管理制度、安全检查制度、安全教育等制度(附后)。

2.不定期检查乙方操作现场，对乙方人员在生产工作中违反有关安全生产规程制度的行为予以制止和纠正用表;对严重违章的行为立即勒令停止其工作。

3.甲方负责地面施工，巡视检查。

四、 乙方应承担的安全责任：

1. 乙方制定的操作流程必须经甲方审核合格后，方能昨开工前的准备。

2. 现场操作中，必须严格执行《高空作业管理制度》，工作前必须征得甲方的许可。

3. 工作前应对施工机械、工器具及安全防护设施进行一次检查，确保符合安全规定。

4. 乙方操作人员应对所在的工作区域、环境、操作设施、设备、工具等进行认真检查，发现隐患立即停止工作，并经落实整改后方准继续工作。

5.在工作期间所使用的各种设备及工用具等均应符合工作要求。对工作现场脚手架每天开工前须派专人进行检查，发现隐患应及时整改。各类安全防护设施、遮拦、安全标牌、警告牌和接地线等乙方不得擅自拆除、更改。

6. 应按《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定用工，严禁使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工作业。

7. 乙方应在施工现场认真落实安全设备、安全用品的安装和使用，保证施工安全。

8. 乙方负责人(安全施工第一责任者)对甲方安全检查中提出的安全隐患和问题必须及时整改。

9. 乙方接受甲方的安全监督、管理和指导。乙方人员在施工中发生不安全情况应及时向甲方通报。乙方有权拒绝甲方的违章指挥和强令冒险作业。

10.如因乙方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的，均由乙方承担所造成的经济损失及法律责任。

五、本协议一式两份，双方签字盖章后生效，具有同等法律效力。

六、其他未尽事宜，由双方协商共同解决。

甲方(盖章) 乙方(盖章)

北方豪尔赛集团

代表人(签字) 代表人(签字)

地址： 办公地址：

电话：电话： 传真：传真： 邮编：邮编：

入住协议书 篇3

本次去参观旅游，因学生不具有完全民事行为能力此次参观旅游的学生必须有家长陪护，为了提高外出旅游的安全意识，强化甲方的纪律观念和法律意识，明确甲方人身伤害事故发生时学校与家长双方的责任，保护甲乙双方的合法权益，保证工作的顺利进行。家长和学校双方自愿签订如下协议：

甲方：电话号码：乙方：

第一条：甲方自愿参加乙方集体参观、旅游，并承诺遵守本协议之规定。

第二条：甲方如有心脏病突发疾病不得参加本次旅游。甲方旅游可能出现的个人安全、经济、疾病等个人因素引起的突发疾病，乙方不承担任何责任，由甲方自己承担。

第三条：甲方不得擅自离开团队，给集体或团队带来不必要的麻烦，否则后果自负。

第四条：在参观、旅游期间发生事故及责任，甲方使本人或他人人身、财产等造成的伤害，乙方不承担任何责任。

第五条：甲方应切实注意个人财产和人身安全，不得非法占有他人财物，因自身原因保管不善而造成财产损失的，由甲方自行负责，乙方不承担任何责任。甲方要看管好自己的孩子，在参观、旅游期间听从导游的统一安排和指引。不得擅自行动。

第六条：如甲方给他人造成损害的，由甲方个人承担一切赔偿责任。

第七条：甲方应切实严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，乙方不承担任何责任。

第八条：甲方具有完全民事行为能力并自愿参加。愿独立承担可能发生的一切损害。途中因本人游玩出现的任何事故及责任均自行负责。

第九条：本次旅游由南阳和平旅行公司带团旅游，以国家旅游有关规定购买旅游保险。

第十条：本协议一式二份，甲乙双方两负责人各一份。

本协议自甲乙双方签字后方可生效，乙方确定甲方返回学校后自动解除。

甲方签字：乙方签字：

身份证号码：___________________________

身份证号码：___________________________

身份证号码：___________________________

入住协议书 篇4

甲方：_____组装饰项目部

乙方：身份证：

为加强施工现场的标化管理，落实各项工作责任制，充分调动员工的积极性。确保安全、文明施工、环保卫生等工作达到预期目标。认真贯彻执行党和国家的标准、规范、法规、规程及项目部的规章制度，确保重庆金隅大成茶园售楼部工程创市级文明工地。经甲乙双方平等协商同意自愿签订本安全协议，共同遵守本安全协议各项条款。

一、安全管理目标

1、杜绝大小事故的发生，隐患整改率必须达到100%;

2、必须达到各项安全生产检查标准;

3、不发生重大安全伤亡事故;

4、争创重庆市安全生产、文明施工样板工地。

二、双方责任

(一)甲方责任：

负责对乙方在施工过程中的安全生产、文明施工、劳务使用等，有教育、协调、监督、检查、处罚的权利。对违反项目管理制度的行为有行使经济赔偿和辞退的权利。

(二)乙方责任：

1、严格执行安全技术交底。严格执行工序质量操作程序，确保当天工完场清，责任区材料堆放整齐、环境安全整洁。

2、严格执行项目部所指定各项安全生产、文明施工的规章制度。有权拒绝违章指挥，杜绝违章作业。不发生人身伤亡、机械、火灾事故。

3、承担如下责任。重大质量事故的责任，由于违章或操作不善而发生的安全事故、重大治安灾害性事故的责任。

三、具体要求

1、遵守工作时间，有事请假，不得擅离工作岗位。

2、热爱本职工作，工作积极性高，奉公守法，能吃苦耐劳。

3、努力学习安全技术知识，熟悉各种安全技术措施，精通安全技术操作要求，熟悉项目部规章制度、管理标准。

4、坚决制止违章作业，按章办事，不徇私情。遇险情要停止作业，立即报告。

5、进入施工现场必须戴好安全帽，高空作业必须系好安全带，必须熟悉本工种的安全技术操作规程。

6、积极参加安全活动，认真执行安全交底。不违章作业，服从安全人员的指导。发扬团结友爱精神。在安全生产方面做到互相帮助，互相监督。对新人要积极传授安全生产知识。维护一切安全设备和防护用具，不擅自拆改任何安全技术设施。对不安全作业要积极提出意见，并有权拒绝违章指令。发生伤亡和未遂事故要保护现场并立即上报。

7、不擅自开动他人使用的施工机械、机电设备。

8、认真执行成品保护措施，严禁损坏污染成品。

9、讲究卫生，严禁在施工现场随地大小便。

10、宿舍内要保持整洁、有序。生活区周围应保持卫生。污物和污水、生活垃圾要集中堆放及时清理。严禁使用电炉、电饭锅及所有电力加热器。禁止私拉乱接电源线路。

11、特种作业人员必须持证上岗，并严格遵守有关的安全技术操作规程。

12、遵守国家的法律、法规，不发生打架斗殴、赌博、流氓行为进入施工现场作业前，必须先把身份证复印件交安全部备案，并且接受安全教育，填写三级教育卡，签订安全协议书，否则不得进入现场施工。

14、严格遵守施工定额，照合同办事，严禁在结算工资时无理取闹及乱投诉等现象。

四、对于下列情况之一的，甲方给予罚款或者令其停止上班，情节特别恶劣的清退出施工现场。

1、严重违反安全操作规程，事故隐患严重直接危及他人生命安全的。

2、违章违纪较多，经教育指出后不改者，造成事故或影响安全生产评比、达标的。

3、擅自动用他人使用的施工机械、电动设备而造成事故的。

4、违反劳动纪律、违章作业、野蛮施工及不遵守规章制度的。

五、本安全生产协议一式两份，各自双方签字后生效。

甲方：乙方(签字)：

项目负责人：工种：

身份证号码：

_____年__月__日_____年__月__日

入住协议书 篇5

甲方：爱民老年公寓

法人代表：

乙方：入住老人全权代理人

乙方自愿将老人送住爱民老年公寓，经双方协商签定如下协议：

一、本协议一经签定，甲乙双方即形成劳务关系，甲方必须向老人提供护理衣、食、娱乐等方面的服务，乙方则按约定向甲方支付报酬。　　　　　　　　　　　　　　　二、乙方入寓前出具县级或县级以上的医院开据的近期身体状况证明，患有传染病或其他不宜入院的疾病患者，不得入住公寓。

三、甲方有权按乙方出具的老人身体状况证明，确定老人护理范围，但乙方自愿提高服务的除外。

四、不能自理的老人能轻微活动或卧床，日常生活事情基本不能做，必须由护理人员帮助，老人精神要正常应配合服务工作。

五、(一)甲方提供护理项目：

1、每天定时打开水、打饭、刷碗、清洗口杯和毛巾。

2、每天打扫室内卫生，帮助老人清理个人卫生。包括洗脸、洗手、洗脚、漱口、梳头、清洗臀部。

3、每天帮助卧床老人穿衣服、脱衣服及时为失禁老人换洗衣服、尿布、保持皮肤清洁、清理大小便及大小便器，定时为老人翻身，整理床铺。

4、按时给老人喂水、喂饭、喂药。

5、定时清洗床单、被罩、衣服。

6、每半个月剪指甲、定时擦身。

7、有病及时通知家属，工作人员24小时在岗，定时查房。

8、有家人的陪伴，定期给洗澡。

(二)乙方自负项目：

1、理发、刮脸、洗澡、家属经常给拆洗被褥。

2、自备用品、肥皂、洗衣粉、干净被褥、床单(2个)、枕巾(2个)、换洗衣服、尿布、暖瓶、毛巾、碗筷、大小便器(卧床老人每月向甲方交两袋洗衣粉，也可以甲方提供)。

3、医疗费，取暖费自理。

六、老人住寓后，因疾病以及其他方面原因，需要提高护理标准的，甲、乙双方应协商后确定，协定后执行新的收费标准。

七、老人在入住期间，身体健康状况若发生变化，甲方要及时通知老人家属，协商调整护理等级或回家中休养治病。家属若不同意老人提高等级护理或接回家暂时治疗的发生摔伤、烫伤等其它意外事件，甲方不负责任。

八、老人患有精神病或自杀，自残倾向的，甲方有权终止协议，通知乙方家属接老人回家，如乙方不及时接走，所发生的后果由乙方负责任。

九、交费方式：乙方每月1日前向甲方缴纳本月的护理费用。入住不满一个月的，按天计算收费标准，节假日或平时不在公寓的费用不退。另：冬季每月收60元取暖费，缴费其不得延误，出现欠款经多次催要，不能及时补交者，甲方有权将老人退回乙方。

十、入寓老人应自觉遵守公寓各项规章制度，不得毁坏或丢失公寓公其财物，违反公寓制度，造成自身伤害的，甲方不负责任;毁坏或丢失公寓公共财物的，由乙方承担赔偿责任。

十一、老人之间和睦相处，互相帮助、互相尊敬，入寓老人不得侵害他人 人身、财产方面的合法权益，给他人造成损害的，由乙方承担民事责任。

十二、老人如突发疾病、病危或死亡时，甲方应及时通知乙方，乙方(县乡范围内)接到通知后必须在1小时内到达甲方：如因老人自身原因或不可抗拒外力造成老人意外伤害的，甲方不负责任;老人正常死亡的，乙方必须在2小时内将尸体运走，非正常死亡的按有关部门规定处理尸体，尸体处理费用由乙方承担。

十三、纠纷解决方式。甲乙双方发生纠纷应依协议有关内容协商解决，协商不成的可依法向人民法院提起诉论。任何一方不得无理取闹、辱骂、殴斗、违反本条规定的应承担全部责任。

十四、未尽事宜，双方另行协商，本协议一式两分，甲、乙双方各执一份，协议自签定之日起生效。

甲方：

电话：

乙方：

电话：

20xx年X月XX日

入住协议书 篇6

甲方：乡镇(街道)人民政府(以下简称甲方)

乙方：敬老院(以下简称乙方)

丙方：院民(以下简称丙方)

丁方：村(居)民委员会(以下简称丁方)根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于

贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定，为切实做好五保供养工作，维护五保供养、托养对象合法权益，经甲、乙、丙、丁四方协商，就丙方入住乙方事宜，订立如下协议：

一、甲方的权利和义务

1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究，加强敬老院建设，增添必要的设施设备，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作，确保集中供养五保对象入住安全;

2、按照农村五保供养政策的相关规定，建立五保、托养对象集中供养专帐，按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院，定期与不定期地检查敬老院帐目;

3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制，与丁方建立五保供养、托养联系制度;

4、处理敬老院管理、建设中的有关问题;

5、按照规定配备敬老院管理服务人员。

二、乙方的权利和义务

1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障丙方生活环境舒适、洁净;

2、建立完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。积极发展院办经济，不断提高供养人员的生活水平;

3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的，乙方有权终止协议，并通知丁方接回原居住地供养;

4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。

5、入住院民在入住期间患重大疾病，应及时通知丁方。有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策，协助丁方为丙方办理相关手续。

6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。

①上级下拨的五保供养金;

②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项;③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。

7、为保证院民有购买日用品的能力，丙方每月的养老保险金归自己支配，乙方不再向丙方发放零花钱。

8、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。

三、丙方的权利和义务

1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表，签订入住协议。享有乙方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由;

2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有;

3、遵守院内各项管理制度，外出必须向管理人员请、销假。遵守纪律，服从管理，积极参加敬老院组织的义务劳动;

4、讲文明礼貌，不打人骂人，不说粗话脏话，自觉遵守公共道德。讲团结互助，自觉遵守作息时间，不得影响他人生活。讲究清洁卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物，不乱倒污水，不随地大小便，共同维护居住环境;

5、维护集体荣誉，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。爱护集体财产，不得损坏公共财物;

6、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负;

7、未经乙方同意，不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路，不得擅自生火煮饭和取暖;

8、在院生活时，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活动造成的任何意外事故或伤亡，乙方概不负责，一切后果自负。患突发性疾病应服从乙方安排，生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。

9、在外欠款自行承担。

10、去逝后决定由处理后事。

四、丁方的权利和义务

1、有探视丙方的权利和义务。同意作为丙方供养期间的担保人;

2、丙方去逝后，必须实行火化。一旦接到乙方通知后，应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。若亲属要求乙方为其举办丧事，其费用由亲属承担。

3、对不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养;

4、丙方去逝后，如有现金或银行存款，应用于丧葬费用，剩余部分，则归敬老院所有;

5、协助做好入住五保对象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。

6、同意丙方去逝后由安葬，并承担相应费用。

四、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，享有同等的法律效力。

五、本协议经甲、乙、丙、丁四方自签定之日起生效。

甲方：乡镇(街道)人民政府(盖章)

20xx年X月XX日

乙方：敬老院(盖章)

20xx年X月XX日

丙方：院民签字(捺印)

20xx年X月XX日

丁方：村(居)委会(盖章)

20xx年X月XX日