病重通知书（通用5篇）

病重通知书（通用5篇）

姓名： 性别： 年龄： 床号： (门诊)住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 现在我院治疗。

目前诊断为：

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;

2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;

3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;

4.弥漫性血管内凝血(DIC);

5.多器官功能衰竭;

6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;

7.其他。

等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属(签名) 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期

年 月 日

家属同志：

患者 (先生、女士)现于我院 科室 住院治疗，诊断为 虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院可能在未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。

医师签名：

亲属∕监护人签名：

亲属与患者病人的关系：

x院 x科 年 月 日 时 分

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

医护人员签名

签名日期

年 月 日

住院号 ——————————————————————————————————— — 患者姓名 性别 年龄 岁 科室 病室 床号 床 详细地址： 电话：邮编：

目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ级;2.高血压病3级(极高危);3.2型糖尿病。

目前病情：目前患者病情危重，治疗过程易出现：1、恶性心律失常包括(室速室颤、严重缓慢型心律失常)等;2、猝死;3、心脏破裂;4、急性瓣膜功能不全;5、左心衰;6、急性心肌梗死;7、出血包括消化道大出血及内脏出血如颅内出血等致死亡。

主要治疗措施：1、卧床休息、吸氧、心电监护，监测血压、血糖;

2、完善相关检查如肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶，电解质、脑钠肽等;

3、调糖、降压、抗血小板聚集、抗炎稳定斑块、抗凝、改善循环等对症治疗。

4、上级医院进一步行冠脉造影术及PCI术

————————————————————————————————————————患者病情危重，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救，同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征求您的同意的情况下将依据抢救工作的需要，使用和采取急救所必须的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。

—————————————————————————————————————————

1、已经详细了解患者病情危重情况，愿意留院治疗，积极配合。 签名

2、因 原因，自愿放弃治疗，拒绝抢救，要求出院。签名

3、已经详细了解患者病情危重情况，强烈要求转院治疗，转院过程中的危险医生已经告知。签名 是否要求护送 。

主治医生签名 科主任签名

患者亲属或委托人 与患者关系 签名

科室盖章

尊敬的宠物主人：

您好!您的宠物_________，品种________年龄______性别____体重______，于_____年___月___日，在我院就诊，诊断为_______________________________，现诊情况如下：

1.细小病毒引发的胃肠炎并伴发心肌炎( )

2.犬瘟热引起的多系统严重感染( )

3.消化系统弥散性出血引起的严重贫血及休克( )

4.大出血引起的出血性休克( )

5.严重的电解质紊乱及酸中毒( )

6.严重心律失常、心功能衰竭危象( )

7.感染中毒性休克( )

8.过敏性休克( )

9.弥漫性血管内凝血(DIC)( )

10.低血糖性昏迷( )

11.高渗性昏迷( )

12.呼吸衰竭( )

13.肝肾衰竭( )

14.肠套叠( )

15.肺部水肿( )

16.神经系统感染损伤引起神经紊乱( )

17.其他：

在此我院特向您告知：在治疗期间病情随时可能恶化，危及生命，我院将依据救治工作的需要，采取应急救治的治疗手段，请予以理解、配合和支持。我院将尽全力救治你的宠物。如果出现病情恶化或死亡，您将承担所有救治过程中产生的医疗费用和后果。我院不承担任何责任。

关于患病宠物目前病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患病宠物病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患病宠物病情危重，我________ (“同意”)医护人员进行宠物救治生命，我承担所有责任。

宠物主人签名： 主治医师签名：

年 月 日 年 月 日

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 姜万氏 现在我院 九 病区住院治疗。目前诊断为 缺血性心脏病心房颤动、心功能Ⅲ级2、消化道出血3、肺部感染4、高血压病3级(极高危组)。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

染、多器官功能衰竭。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括使用药物进行救治、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等抢救措施。根据我国法律规定，为抢救患者生命，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询，留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我(“同意”或“不同意”)使用药物进行救治，并 (“同意”)医护人员进行(同意划√，可多选)：□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □心脏按压 □临时起搏器□其他有创救治措施。对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属签名 姜国祥 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医生签名 签名日期 年 月 日