劳动关系仲裁申请书（通用3篇）

劳动关系仲裁申请书 篇1

申请人:刘某，男，19xx年*月*日出生，无业，汉族，住。现暂住。联系电话:。

被申请人:某勘察院，住所地:

法定代表人:唐*，该院院长。

请求事项:

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

郴州市劳动仲裁委员会

申请人:

20xx年8月10日

劳动关系仲裁申请书 篇2

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);

事实及理由：

年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：

20xx年月日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份;

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

劳动关系仲裁申请书 篇3

申请人：_____ ，男， _____年_____ 月 _____日生，汉族，住广东省_____

委托代理人：

住址：

被申请人：广州 _____有限公司

被申请人 :广州_____有限公司

地址：白云区_____

法定代表人： 电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资 8_00 元，一次性伤残补助金 _600 元，一次性伤 残就业补助金 _600 元，一次性工伤医疗补助金 4400元，护理费 10000 元; 住院伙食费 2400 元;返还押金 5000 元，合计人民币 _84000 元。

2、被申请人承担仲裁费。

事实和理由：

20_年 5 月 9 日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员 的工作，工资加提成约 2200 元/月。20_年 5 月 10日 _ 时左右申请人驾驶粤 A55246 号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交 通事故。广州市劳动和社会保障局于 20_ 年 4月 6 日认定为工伤，20_ 年 4 月 3 日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残 九级伤残。

第一次医疗终结时间至 20_ 年 2 月 10 日止，第二次医疗期从 20_ 年 4 月 4 日 起至 20_ 年 5 月 4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从 20_ 年 5 月直至现在 20_ 年 5 月 30 日没有给申请人支付工资， 每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请 人支付申请人工资 8_00 元(20_ 年 5 月至 20_ 年 5 月 30日)。由于被申请 人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇： 1、一次性伤残补助金 _600 元(2200 元/月×8个月);2、一次性伤残就业补 助金 _600 元 (2200 元/月×8 个月) 3、 ; 一次性工伤医疗补助金 4400 元 (2200 元/月×2个月);申请人住院、治疗 10 个月都是由申请人老婆进行护理，应该 支付护理费 10000 元(1000 元/月×10 个月);申请人住院共计 80 天应该支付住院伙食费 2400 元(80 天×30 元/天)，被申请人还应该返还押金 5000 元;合 计人民币 _84000 元。

现具申请，请求你委依法仲裁

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日