贫困生证明申请表

贫困生证明

xx村xx组村民，其本人及家庭情况如下表：

是否残疾 所在年级 家庭住址

出生年月

人口情况 总 家庭情况 数 劳动力 上学 人数 适龄未上学 或辍学人数 耕地亩数

家庭年人均纯 收入(元)

家长(监护人)情况 姓 名 与该生 关系

贫困原因

□没有(少)经济来源

□缺乏劳动力

□因病贫困

□自然灾害

□单亲家庭

□孤儿

确属贫困家庭，特此证明。

学生家庭所在地村委会 或街道居委会意见：

(盖章)

经办人： (签字)

XX 年 月 日

学生家庭所在地乡镇 或民政部门意见：

(盖章)

XX 年 月 日