医疗事故鉴定申请表(精选3篇)
医疗事故鉴定申请表 篇1
申请人:_______________,女,现年_______________岁,汉族,原住址:________________,现住址:________________。
法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,汉族,农民,住_______________;
法定代理人:_______________,女,汉族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。
被申请人:_______________
法定代表人:_______________,系该院院长
申请事项:
1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由:
________________年________________月________________日,申请人在被申请人单位出生住院期间,由于被申请人单位医疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔,导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
________________市卫生局医疗事故鉴定中心
申请人:________________
法定代理人:________________
________________年________________月________________日
医疗事故鉴定申请表 篇2
申请人:_________________
性别:_________________女民族:_________________汉工作单位:_________________住址:_________________联系电话:_________________
被申请人:_________________
地址:_________________联系电话:_________________
法定代表人:_________________职务:_________________医院院长联系电话:_________________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
根据上述事实,申请人认为:_________________
此致
_________________法院
______年______月______日
医疗事故鉴定申请表 篇3
申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人:________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。
法定代表人(负责人):_________________姓名,职务。
申请事项:
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由:
_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益,特请求人民法院委托司法鉴定,请予批准。
此致
__________人民法院
申请人:______________
_____________年__________月__________日
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