医疗纠纷民事上诉状
医疗纠纷民事上诉状
上诉人:_________________姓名__________,性别__________,出生年月__________,民族__________,工作单位__________,职业__________,住址_____________,联系电话_____________。
被上诉人:_________________单位名称_____________(要写全称),地址_____________,联系电话_____________,法定代表人(负责人):_________________姓名__________,职务__________。
上诉人因___________一案,不服__________人民法院__________ 年__________ 月___________日(__________ )民初字第__________ 号民事判决(裁定)书,现提出上诉。
上诉请求:
1、___________________
2、___________________
事实和理由:
_________________
此致
_______________市中级人民法院
上诉人:______________
______年______月______日
附:
1、本状副本_____份;
2、证据材料一部。
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