户口申请表（精选29篇）

户口申请表 篇1

户口申请表样本：

_______________公安局：

我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，汉族人，户口所在地：_________________县__________镇**街。因原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。

附申请材料：

1、身份证、户口簿复印件

2、村(居)证明

3、个人书面申请

4、入户申请审批表

5、医院的出生证明

申请人：______________

_______________年_____月_____

户口申请表 篇2

__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出国前__________年__________月在__________大学毕业，获学士学位。__________年__________月自费出国留学，在__________大学学习__________专业，于__________年__________月获硕士学位，于__________年_____月回国。回国后简历，于__________年_____月来我公司工作，因留学人员来沪工作原因同意为其申办上海常住户口。

家属情况：_________________配偶无

子女：_________________无

留学回国人员本人现国内户籍地址：_________________省__________市__________路__________号，身份证号_______________，属于__________派出所管辖。

户口落上海市社区公共户，居住地派出所;留学回国人员__________的档案由上海市人才服务中心管理。

单位名称__________(盖章)

_____年_____月_____日

户口申请表 篇3

我叫__________(有曾用名写上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地写外地省市)，户口在东城__________胡同__________号，__________年参加工作现在__________当工人(或因__________原因无业，现在__________做临时工)。(说明：_________________如系由外地户口来京、复员转业、本市农转业、刑满释放等情况，写清楚何年、由何地、根据何原因、经何部门批准来京的情况)。

我于__________年__________月与__________结婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名写上曾用名)生于__________年__________月__________日，户口在__________省__________市(县)__________乡(镇)__________村__________号(即投靠人户口本上的准备地址)，为农业户口(或非农业户口，并写清在外地的职业状况)。我们于__________年__________月__________日在__________医院生儿子(女儿)__________(有曾用名写上曾用名)，孩子的户口在__________为农业户口(或非农业户口)，现未上学(或在__________学校上__________年级、待业等实际状况)。(说明：_________________生几个孩子均按上面叙述要求介绍，1980年以后生育二胎以上的，要讲清楚是否违反计划生育，即何原因发二胎准生证或被处罚处理的情况)。

因__________(指困难原因，包括何时来京，在京职业状况)，我申请将__________户口迁到北京投靠我生活，望公安部门批准。

申请人：______________

__________年__________月__________日

这是对申报户口申请表的回答。

户口申请表 篇4

申请人：_____________

申请事项： 对犯罪嫌疑人_____________申请取保候审。

理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日经________________人民检察院批准(或决定)逮捕羁押。根据___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近亲属_____________)的要求，本人为犯罪嫌疑人提出申请取保候审。其保证人是_____________(或保证金为_________________)。根据《中华人民共和国刑事诉讼法第》第51条、第96条的规定，特为其提出申请，请予批准。

此致

_____________公安局或(人民检察院、人民法院)

申请人：_________________(签名)

_______________律师事务所(章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

户口申请表 篇5

_____________区社会保险基金管理局：

本人姓名：______________，性别：______________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从_____________年__________月至_____________年__________月从事___________________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。

申请人：_________________

联系电话：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

户口申请表 篇6

尊敬的领导：

您好!

首先感谢您数年来对我的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅我的调岗申请!

我系在市场部工作的_______________，在领导的关怀下我非常热爱本职工作，在工作中学到了很多策划、渠道推扩等知识;我服从领导的安排，工作中兢兢业业，与同事和睦相处，并且积极参加各类活动，自身也得到了较好的发展。

几年的工作经历，使得我迫切希望进一步拓宽知识面，同时希望有一个直接到一线去将推广等理念转化为实际成果的机会，所以，我希望能够对工作岗位进行适当的调整，调往销售部，给自己一个锻炼的机会，也争取为本单位多做一些贡献。

因此，请求领导考虑到我的上述善意的出发点，同意我的工作调动。谢谢!

此致

敬礼!

申请人：______________

_____________年_____月_____日

户口申请表 篇7

申报人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申报人：______________公司(破产企业)

申报债权数额：_________________人民币__________万元

申报的事实和理由：

__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。

申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)

申报人计息公式是：________________.如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

户口申请表 篇8

尊敬的领导：

根据国家和单位关于带薪年休假的有关规定，我拟于______年_____月_____日休假天。休假期间，我的工作已经安排好了，请给于批准为感!

特此申请

申请人：_________________

_______年____月__日

户口申请表 篇9

加班申请表

填写日期：    年  月  日

姓名

岗位

部门

加班时间

□法定假日加班     □周休日加班     □工作日加班

预定加班时间

年   月   日  时  分至   月   日  时  分

加班事由

完成程度

□已完成预定加班工作     □未完成

加班人签字

经理签字

人事专员签字

备注：员工填写加班信息后交由经理签字审批，经理填写完毕后人事专员保管备案。预定加班时间与考勤不符的以考勤记录为准。

户口申请表 篇10

_________________

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________

用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

户口申请表 篇11

_______________派出所：

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

申请事由：本人于__________年_____月_____日在__________地医院生育一男孩，现取名为_______，根据有关法律规定，现申请入户，望准予申请为盼。

申请人：_________________(手写)

_______年_______月_______日

此外，应当带上以下证件：

1、结婚证;

2、出生医学证明;

3、计生部门意见(或准生证)等。

户口申请表 篇12

编号：

工伤认定申请表

申 请 人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

联系电话：

填表日期：  年 月 日

填 表 说 明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：

（一)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。

8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。

11、此表一式三份。

职工姓名

性别

出生日期

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作

时    间

事故时间、地点及主要原因

伤害部位

诊断时间

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病危害时间

受伤害经过简述（可附页）：

申请事项：

申请人签字：

年    月    日

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

年    月    日

社会保险行政部门审查资料情况和受理意见

经办人签字：

年   月   日

负责人签字：

（公章）

年   月   日

备注：

户口申请表 篇13

申请人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________县__________镇__________村__________组人，住__________市__________区__________街，身份证号码：_____________，联系电话：_________________。

被申请人：_________________广州市番禺区________________饮食店，地址：_________________广州市番禺区___________________

法定代表人：______________，联系电话：________________。

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____年_____月_____日

户口申请表 篇14

_______________派出所：

您好!

本人_______________，__________岁，现在户籍在__________区__________市并且在该地就读,由于本人需要转学到了_______学校就读。根据市户籍管理相关规定和本人需要，特申请户口迁移回户口所在地望早日批复!

申请人：_________________(手写签名)

_______年_______月_______日

户口申请表 篇15

_______________公安局：

我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，户口所在地：_________________县__________镇_______街。因_______原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。

附申请材料：_________________

1、身份证、户口簿复印件

2、村(居)证明

3、个人书面申请

4、入户申请审批表

5、医院的出生证明

申请人：______________

_______________年_____月_____日

户口申请表 篇16

尊敬的领导：

作为一名员工，我很喜欢自己公司，更热爱自己的工作。出于本人办事的执著，对工作认认真真、坚持原则，纵然工作中不断有棘手的问题出现，也能在我积极的应对中，把它完成的很好。工作中，繁杂的事宜、纷乱的内容无处不在，付出的汗水与辛苦数之不尽。对待工作的热情度不言而喻，仅从带动身边的同事也随之热情的投入工作中的状态即可看出。在我的带动下，同事们也纷纷极枳的投入工作、互帮互助，以单位为家，并有了良好的团队意识。我愿付出更多的精力投身于工作，在集体中发挥自己力量，多为公司效力。

现本人申请领导给预工资的上调，望领导批准!

申请员工：_________________

申请日期：_________________

户口申请表 篇17

以下就是工伤鉴定申请表格式

工伤等级鉴定申请书

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：_________________相关证据材料

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

户口申请表 篇18

劳动合同续签申请书

尊敬的公司领导：

您好!我叫，女，**岁，#大学硕士毕业，20__年6月与公司签订为期一年的劳动合同，现在**部门工作。过去的一年里，我在公司领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，积极完成了领导所交给的各项工作任务。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。

在**部门工作期间，我经常与客户接触、交流，为树立公司优质服务的形象，我始终遵循：“客户是老师，客户是上帝”，耐心细致地完成每项工作，同时积极帮助学员们解决问题。解决不了的及时向公司领导反馈，争取给客户一个满意的服务。

在日常工作中，以积极认真的态度做好上级交付的每一项任务，做好本职工作的同时，能很好的和其他部门沟通配合。

我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与公司的要求比，还有很大的差距。在新的一年里，每一个成员都怀着饱满的激情，大家的这份热情与激情更激励鼓舞着我，时刻提醒着我在新的一年里要加强对自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷锋日记里有这样一句话：“如果你是一滴水，你是否滋润了一寸土地?如果你是一缕阳光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一颗最小的螺丝钉，你是否坚守在你的岗位上?”如果公司同意我续订劳动合同，我会努力发光发亮，以优良的作风、一流的服务展示公司的美好形象，为公司的发展壮大贡献自己的一份力量。本人意向与公司续订三年劳动合同。

此致

敬礼

申请人：_________________

这就是我对鲁泰签合同申请表该怎么写的详细介绍了，一定能够解决你的疑问。

户口申请表 篇19

深圳市社会保险基金管理局__________分局：_________________

本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码_____)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：______________;电脑号：______________)，20__年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

申请人：_________________(签字)

申请时间：______________年_____月_____日

以上是对生育险申请表怎么写的格式的回答，希望能帮助到您。

户口申请表 篇20

申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。

被申请人：______________，性别：_________________女，年龄：_________________40岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河南，住址：_________________。

请求事项：

请求查封、冻结被申请人的存款和其名下的房屋一套。

申请理由：

贵院受理的申请人_______________与被申请人_______________离婚一案，为了保障离婚财产的合理分割，也为了保护妇女儿童的合法权益，申请人依据《民事诉讼法》第92条的规定，向人民法院提出财产保全申请，并提供足额的资金担保，由此产生的后果由申请人承担。

保全的财产范围如下：

1.冻结被申请人_______________在________银行帐号：_________________全部存款;

2.房屋：_________________位于________________;产权证在被申请人_______________名下;

申请人提供同产担保为自己名下的婚前财产，商品房屋一套价值________万元(见房产证)。

此致

_______________人民法院

申请人：______________(签字或盖章)

__________年_____月_____日

户口申请表 篇21

_____________区社会保险基金管理局：

本人姓名：______________，性别：________，身份证号码：_________________，由于当时对购买社保意识不足，从________年________月至________年________月从事________公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。

申请人：_________________

联系电话：________________

户口申请表 篇22

申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室

请求事项：_________________

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：_________________

申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

___________________区人民法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

户口申请表 篇23

________市社会保险基金管理局__________分局：

本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

申请人：_________________(签字)

申请时间：________年________月________日

户口申请表 篇24

编号：__________________

工伤认定申请表(范本)

申请人：____________________

受伤害职工：_______________

申请人与受伤害职工关系：_____

申请人地址：_______________

邮政编号：____________________

联系电话：____________________

填表日期：____________________

劳动和社会保障部制

填表说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

申请工伤或视 同工 伤

事故时间

诊断时间

伤 害部 位

或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病

危害岗位

职业病名称

家庭详细  地    址

受伤害经过简述（可附页）

受伤害职工或亲属意见：

签字

年  月  日

用人单位意见：

法定代表人签字

印章

年  月  日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

年    月    日

备注：

户口申请表 篇25

京籍人员（外省市购房）房屋登记信息查询申请表

查询申请人姓名名名

证件名称

证件号码

家庭成员

姓  名

与购房人的关系

证件名称

证件号码

申  请  书

北京市           ：

现申请办理上述人员房屋登记信息查询。申请人保证申请内容正确真实，提交材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。

申请人签名：

联系电话：

年     月    日

查询申请人因在购房，因　　       （用途）需出具房屋登记信息查询结果。

联系人：                    联系电话：

需出具查询结果（单位盖章）：

年      月     日

户口申请表 篇26

________生育办公室：

兹有我单位员工__________，男，__________岁，身份证号码：_________________，自_____________年__________月起在我单位工作，已经正常缴纳生育保险，并符合第1胎生育政策，其妻子__________现于________年_____月__________日在________医院妇产科剖宫产下一男婴，特向贵单位申请生育保险待遇。特此申请，望尽快办理为感!此致敬礼!

________________

_____年_____月_____日

户口申请表 篇27

__________派出所：

我是___________，性别：______，年龄：_____岁，身份证号码：_________________，自_______年_______月_______日从________________学校毕业后，在________________居民_______号落户，落户后一直处于无固定职业状态，为生活计，本人自愿申请转为农业户籍，即从________________居民_______号迁至_____________队_______号，村委会同意接收，请派出所审核同意迁出至本人原户籍地落户是荷。同时承诺，所提交的证件及相关材料均属实、合法、有效，复印件与原件一致。

此致敬礼

附申请材料：1、户口复印件2、身份证复印件3、毕业证复印件。

申请人：__________________

_______年_______月_______日

户口申请表 篇28

单位名称(章)：_________________填报日期：_________________

姓名：_________________

保险号码：_________________

生殖服务证(准生证)：_________________

发放日期：_________________

就诊医院：_________________

号码：_________________

生育日期：_________________

申请内容：_________________

单位填报人：_________________

联系电话：_________________

申请理由：_________________

申请人：_________________

社保中心意见：_________________

经办人：_________________

户口申请表 篇29

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请事项：

申请对被申请人包头太平洋混凝土有限公司进行重整。

事实与理由：

__________年_____月_____日申请人向被申请人提供借款元，被申请人书写相应借据，没有提供财产担保。A 约定借款日到期，申请人多次催要，因被申请人因经营恶化，资金周转不灵，不能清偿申请人的到期债务，并有多起债权均已到期都无法偿还，为保护申请人的合法权益，现申请人根据《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七条和第七十条的规定依法申请宣告被申请人破产重整。

此致

_________________市中级人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日