老人赡养状告书（通用3篇）

老人赡养状告书 篇1

原告：_________________，女男，_____族，__________年__________月__________日出生，__________市人，现住__________。

被告：_________________，女男，_____族，__________年__________月__________日出生，__________市人，现住__________。联系电话：_________________。

案由：_________________赡养费纠纷

诉讼请求

1、________________。

2、________________。

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由 ____________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

老人赡养状告书 篇2

被赡养人：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。

赡养人一：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。

赡养人二：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。

为维护被赡养人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和谐。现被赡养人、各赡养人在自愿平等的基础上，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，自愿达成赡养协议如下：__________

一、 赡养方式

1. 被赡养人自愿与赡养人_________共同生活,赡养人_________应当经常问候、看望被赡养人。

2. 被赡养人的生活费用：__________赡养人_________每月负担人民币________元(大写：__________________圆整)，每月_____日前付清。/赡养人_________每年负担人民币________元(大写：__________________圆整)，每年_____月_____日前付清。

3. 被赡养人的医疗等大额开支：__________由赡养人共同承担，赡养人每人承担____分之一。

二、赡养内容及义务

1.同住赡养人应保证被赡养人的衣服、被褥等个人物品干净、整洁。

2.同住赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。

3.同住赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。

3.同住赡养人应保证被赡养人为满足日常需要自由出行的权利。

4.被赡养人生病，各赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由同住赡养人负责，就近购买。被赡养人有大病需住院治疗的，应就近治疗。

5.被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由该赡养人聘请专人护理，所需费用由该赡养人支付。

6.被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理的，每_____个月轮换一次，由当期赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。

7.全体赡养人没有时间或条件亲自护理的，可以聘请专业人员护理，护理人员工资、餐饮费用由全体赡养人共同分担。赡养人也可以在征得被赡养人同意的情况下，将被赡养人送到社会兴办的托老所养老，所需费用由赡养人共同承担。

8.全体赡养人在做好物质赡养(衣、食、住、行、医等)的同时，应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证被赡养人生活充实、精神愉快。

9.赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕、代种、收割被赡养人的责任田、承包田、自留地，照管被赡养人的林木和牲畜等，收益归被赡养人所有。被赡养人可以对提供劳务的赡养人给予适当补助。

10.同住赡养人有义务按照被赡养人的要求领取房租、退休金以及其他物品，代为缴纳各种费用，寄送物品、收发邮件。

11.同住赡养人有义务按照被赡养人的要求管理其他事务，其他赡养人不得干涉。

三、被赡养人的财产情况

1.被赡养人现有房产_____处。

2.被赡养人现有储蓄人民币________元(大写：__________________圆整)。

3.被赡养人每月退休金人民币________元(大写：__________________圆整)，全部交予赡养人________管理，主要用于被赡养人的日常生活开支。

4.被赡养人其他财产_________________________。

5.被赡养人其他收入_________________________。

被赡养人不愿公布财产情况的，赡养人不得强行要求被赡养人公布，更不得对被赡养人的财产进行搜查。被赡养人的财产依法由被赡养人自主支配，有权自行决定使用。赡养人及其配偶、子女不得向被赡养人强行索取，更不得侵占、挪用。

四、被赡养人的丧葬费用分担和遗产继承

1.被赡养人去世后，赡养人应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取，不足部分由赡养人共同承担。

2.赡养人应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别赡养人在未同其他赡养人协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。正常标准范围内所支出的合理费用，由赡养人共同承担。

3.被赡养人去世后，被赡养人的遗产有遗嘱的按遗嘱执行。没有遗嘱的按照《中华人民共和国民法典》的规定继承。

五、违约责任

1.赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其他理由，拒绝履行赡养义务。

2.赡养人不履行赡养义务，被赡养人有权要求赡养人给付赡养费。

3.赡养人不履行给付赡养费、共同分担费用义务的，除了支付赡养费、共同分担的费用外，还应按照应当缴纳的赡养费、共同分担的费用数额的______%支付违约金。因赡养人不履行本合同而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。

4.赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

5.部分赡养人不履行本协议义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。

六、协议变更的条件和争议的解决方法

1.变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

2.因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商;协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会、村民委员会等调解组织调解;调解不成的，由被赡养人、赡养人向被赡养人居住地人民法院起诉。

3.赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

七、其他

1.双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。

2.本协议经各方签字后生效，任何更改均需各方协商一致并以书面形式确认。

3.本协议生效后，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。

4.本协议可经律师见证或公证，未经见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议赡养人共同委托_______村(居)民委会监督执行。

5.本合同一式____份，均具有同等法律效力。赡养人、被赡养人、协议履行监督人各执一份。

被赡养人(签字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

赡养人(签字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

见证人(签字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

老人赡养状告书 篇3

被赡养人姓名：

赡养人姓名

大女儿：二女儿：三女儿：

长子：次子：

为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，赡养人和被赡养人签订如下养协议。

第一条、赡养人的主要义务

1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。

2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。

3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意，赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让。

4、被赡养人有权依法平均继承父母遗产。

5、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。

6、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由赡养人承担。

7、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。

8、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每个月轮换一次，由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。

9、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。

10、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的.气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。

第二条、赡养的方式、周期

1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每个月轮换一次。

2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。

第三条、赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费元。

2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。

第四条、协议变更的条件和争议的解决方法

1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

2、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

第五条、违约责任

1、赡养人不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。

2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。

3、因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。

4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。

本协议共页，一式份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。

被赡养人：

赡养人

大女儿：

二女儿：

三女儿：

长子：

次子：

协议签订时间：________年____月____日

协议签订地点：