转包合同范本十篇

转包合同范本 篇1

甲方: _____________

乙方：______________

经甲乙双方协商，甲方__________将____________ ____________转包给乙方_____________具体如下：

1、 转包面积_________亩。转包费共计____________元。

2、 转包地块如下：________

3、 转包期限:_____年，自____年___月___日至____年___月___日止。

4、 权利和义务：按原合同约定的不变。

5、 此合同一式两份，甲乙双方各一份。

6、 在转包期内转包地块如有变动，甲方用口粮田相应补给。

7、 签订日期：_________年____月____日

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

转包合同范本 篇2

甲方：

乙方：

经安家社区居民委员会研究和安屯后组居民的协商决定，现将原安家小学大院的土地(原占用安屯后组的土地)以每年3000元的价格转包给潘银隆名下经营管理。

协议如下：

一、承包面积：学校房后包台开始四周大墙以内及墙外原有安屯后组的土地共计15亩。

二、承包年限为30年，即从20xx年4月1日起至2045年3月30日止。

三、承包金按照每亩每年200元收取，每年4月1日前一次性付清当年全部承包款3000元。

四、在承包期内乙方在法律允许情况下可以自主经营，收入由乙方所得。不得对周边环境造成影响和污染，并保护好校舍。

五、未经甲方同意，乙方不得对该土地私自进行转让。

六、如甲方要对小学校舍进行处理时有义务在一个月前通知乙方。并与乙方协商，并按照土地使用时间退还当年的使用费用。

七、如乙方违约，甲方有权收回土地。

此合同一式三份，甲乙双方各持一份，经管站留存一份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

转包合同范本 篇3

甲方：

乙方(实际施工方)：

甲方承建之 工程，现委托乙方采取包工、料、机械、设备、安全生产及安全设施等大包干方式进行施工。为了明确工程内容及双方责任，特商定如下条款，共同遵守执行：

一、工程内容

按施工图纸设计方案 单项工程项目的工作内容，具体为 工程。

二、方式

甲方根据乙方负责施工之上述工程最终与业主、审计中心的结算价对乙方进行结算，但乙方需向甲方缴纳该结算总价的 %为施工责任管理费，各类税、费均由乙方另行缴纳。

三、组织领导：

1) 乙方必须服从甲方的统一指挥、调配、指导及管理，遵守甲方现场的各项管理及规章制度，做到文明施工、安全施工。

2) 乙方必须确保进场人员的技术素质，所有工种均持证上岗。在施工责任期内，未经甲方许可，乙方不得随意更换施工队伍和人员，以保证该项目技术力量和施工队伍的稳定性。

3) 乙方必须指定专职管理人员，负责安排施工、生产、人员调配、技术安全、工程质量以及生活、计生等工作。

四、双方责任：

1、甲方责任：

1) 负责工地现场的工程质量、安全生产、工程进度、配料用料的指挥、监督与管理。

2) 负责安排乙方工作量及现场进度，审核完成工程量，申报预决算，申请拨付工程款。

3) 负责与业主、设计、监理等单位及部门进行工作联系并申报有关文件资料。

2、乙方责任：

1) 严格按照施工图纸与设计变更通知施工，严格执行国家现行《施工技术验收规范》。尊重和服从业主、监理单位及甲方管理人员的监督与指挥，对工程质量全面负责并确保达到 等级以上。

2) 强化本施工队伍的安全生产教育，严格按操作规程施工，不乱搭乱拉电路管线，不私自安装电源插座，不强行、违章施工，严格杜绝火灾等其他安全事故的发生。否则由乙方承担由此产生之全部责任。

3) 工人进入施工现场必须戴好安全帽，不穿拖鞋，做到文明、安全施工、工完场清。

4) 负责编制施工组织设计，由甲方负责以甲方名义上报各级部门审批。做到绝对服从甲方工程进度安排;班组长每天必须在作业现场，未经项目经理同意不得擅自离开工地。

5) 必须保证充足的施工人员及技术力量，人数稳定，工作效率高，否则因此而造成的延期交工、工程质量等问题均由乙方承担。

6) 具体施工作业中必须配备所需安全标志牌、安全围挡、指示牌和指示灯等安全设施，并且必须符合所在地有关施工操作规程及相关法律规定，以确保安全、文明施工，否则由此造成之一切后果均由乙方自行负责，相关费用由乙方自承担。

7) 乙方及其施工人员必须严格遵守、执行甲方制定的各项规章制度及有关条例。如有违反且情节严重、严重影响甲方及公司声誉，甲方可责令乙方清场并另行安排其他施工队伍组织施工，剩余工程之进度款将不再支付。同时乙方应对由此给甲方造成之损失予以赔偿，由此产生之一切法律后果均由乙方自行负责。

8) 该工程完工并移交甲方前，乙方应保障甲方不承担任何因人身伤亡或财产损失所发生一切责任，保障甲方不承担任何属于乙方及其施工人员引起之诉讼、控告、索赔责任及可能发生之相关费用。

9) 乙方不得将依据本协议书取得，经甲方委托施工之施工任务再行转包，否则甲方有权立即收回本施工项目。

10) 工程完工后，向甲方及时上报该工程的施工总结。

五、工程质量及验收标准：

工程质量应符合国家现行施工验收规范以及业主、监理单位和甲方的要求。必须达到国家或专业质量检验评定的 等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工，造成工程质量不符合设计要求、质量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工费用由乙方承担，由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿，工期不予顺延。

六、工 期：

乙方必须严格按照甲方现场所安排的月、周施工计划所要求的时间或期限，如期按时或提前完成所有本项目的施工任务，若拖延工期，每延期一日，按结算总价的 ‰或 元向甲方支付罚金。

七、付款方法：

1) 甲方按乙方所完成之实际施工进度，每月或每一单项工程完工后，根据业主给甲方拨付或结算之工程款，到甲方帐户后三天内按95%扣除税金和管理费后支付给乙方。

2)质保金：质保金按工程总造价的5%逐月或每单项工程逐次扣除，待工程完工并通过竣工验收两年后，据实返还。因质量原因造成的返修，由乙方负责，返修费用由乙方承担。工程保修期间，乙方应在收到甲方书面通知10日内派人修理，否则甲方可委托其他单位或人员修理，其费用由甲方在乙方质保金内扣除，不足部分由乙方支付。

八、其 它：

1)若乙方无正当理由单方终止本协议书，除承担由此给甲方造成的经济损失外，还应向甲方支付工程总造价3%的违约金。

2)若乙方违反本协议书之上述有关约定，不按工期竣工、质量达不到设计规范或要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本协议书无法履行的行为，甲方有权单方解除本协议书并要求乙方清场，乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。

九、甲方对本协议书上述各条款具有解释权。

十、本协议书一式两份，甲、乙方执一份，具有同等法律效力。该协议书自双方签自盖章之日起生效，至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后，除保修条款依然有效外，即告终止。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

转包合同范本 篇4

工程承包人：（以下简称甲方）

劳务分包人：（以下简称乙方）

依照《中华人民共和国法》《中华人民共和国建筑法》《建筑工程安全生产管理条例》《贵州省建设工程质量管理规定》及其他相关法律，行政法规遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就木工劳务分包事项，协商达成一致订立本合同，共同履行遵守执行。

1、工程概况

2、工程名称：龙里县廉租住第四期

3、工程地点：龙里县环南路

4、工程结构形式：框架结构和砖混结构

一、承包方式及单价

1、按建筑面积计价：框架每平方米每平方米贴缝、拆模清理现场、钉子、铁丝一切需用辅助

1、1基础木板安装拆木：按展开面积计算元每平方米。

2、此单价均已包括劳务分包人为了实施和完成本合同约定的工程施工图所示所需的木工工种的一切费用。

3、价款支付：以单栋结算，主体结构完成2层开始付款，按完成工作量80%支付，以后按月进度的80%支付，竣工验收40天内支付余款。

二、承包范围：劳动力的组织，专业木匠制作人员。

三、进度管理

1、班组必须保证有充足的'高素质技术工人进场施工，确保在保证质量和安全生产前提下如期完成甲方规定的周、月计划和总体进度任务。

2、若班组因劳动力不足或员工素质低，不服从管理，多次影响其它工序施工或拖延工期，项目部提出警告无效，将有权采取措施，组织人力突击直到责令班组限时退场，发生的费用按规定2倍从结算中扣除，并责令退场。

3、班组必须执行项目部所排的进度计划施工，对以各种理由而拒不执行，将采取 元的罚款。

四、质理管理

1、本工程为优质工程，质量验收以项目部、建设单位验收结果为准，并列入结算依据。

2、质量标准，分部分项工程必须经甲方和监理一次验收通过。

3、严格按图施工及验收规范操做，若擅自做主，造成质量返工事故，将追究责任并承担所发生的一切费用。

4、验收工程中，不密切配合，一次性验收不合格，不及时整改的，将按项目部管理条例处罚。

五、安全生产管理

1、按公司统一设定的表格填写花名册及身份证复印件，报项目部备案。若人员增减，调整须及时上报。备案在职以外人员发生事故，班组自负其果。

2、班组严格遵守国家及地方政府法规劳动组织人员若有非法用工人员，一经查出，其责任由班组自负。严禁入工地不佩戴安全帽，赤膊上班，穿拖鞋上班等不文明行为，一经发现处以每项罚款50元/人，在每班组工程款扣出。

3、以事故分析，属施工不当或指挥失误而定，违规操作由乙方负责。

六、以上协议经双方签字盖章后生效，同时受法律保护。

甲方：_________

乙方：_________

_________年____月____日

转包合同范本 篇5

转包方：(简称甲方)_________

承包方：(简称乙方)________

经甲乙双方自愿协商后，特达成以下协议：

1、甲方自愿将自己的承包地，共计________亩长期转包给乙方(共计________块田)。

2、乙方同意该土地每亩________万元的转包费，共计拾万零陆仟捌佰元整，乙方同意接受。

3、该土地四至边界：东：________承包地交界;西：过水沟和________桑树地边界;南：________小路边界;北：________开荒地边界。

4、付款方式：本协议经双方确认无议后，签字后乙方一次性付清转包费。总金额合计拾万零陆仟捌佰元整。

5、该土地转包后，一切管理权和处理权归乙方，甲方不得干涉。

6、乙方必须遵守当地管理，有义务搞好当地建设。

7、本协议经甲乙双方认可签字后，不准以任何理由反悔，如果甲、乙任何一方反悔，将赔偿另一方违约金：总金额基础上加翻两倍。

本合同一式两份，甲乙双方各保存一份，签字生效。

甲方：________认可签字：________

乙方：________认可签字：________

____年___月___日____年____月____日

转包合同范本 篇6

甲方： (以下简称甲方)

乙方：(以下简称乙方)

甲、乙双方经友好协商本着平等自愿的原则就【博霞山庄二期】太阳能安装、服务等事宜达成如下协议：

一、工程地点：西霞口

二、工程范围：本工程大包，包含材料采购、安装、安全防护、文明施工、竣工调试、保修服务等指标;遵守设计方案和建设方提出的基本要求并保修服务一年等工作

三、施工工期： 20xx年9月13号竣工并验收

四、货源与安装：

1、货源：除集热器、水箱、控制系统、水泵外其他施工材料由乙方按甲方要求自行采购;

2、乙方接到安装通知后,要求一次性安装、调试、验收完毕，若因施工现场条件或接到临时不能施工通知时,乙方必须承担材料存储保管等费用,如果材料损坏或被盗,乙方自行负责

五、甲方责任：

1、甲方提供施工图纸及作法说明并指派 负责协调好乙方于建设方的关系，负责合同履行、对工程质量、进度计划、安全文明施工进行监督检查，对检查出的问题通知甲方进行整改并有处罚权;

2、甲方按照合同条款按时给乙方付款以保证工程顺利进行

六、乙方责任：

1、乙方采购的原材料必须符合甲方要求，所有进场材料必须附带材质单、合格证及使用说明书或检验报告交甲方存档以备移交建设方;

2、乙方进场前必须提供详细的施工方案及进度计划书和安全文明施工保证书，并按图纸和甲方要求负责施工合同约束的一切条款，保质保量地完成施工任务;

3、乙方负责施工竣工验收之日起的一年售后服务工作;

4、安装过程中发生的一切费用均由乙方承担;

5、若建设方要求，乙方负责提供安装资质、技术负责人、项目经理、主要技术工及电焊工操作证明等文件

七、价款、付款及发票约定:

1、合同总价款：人民币贰拾玖万陆仟元整 ￥：296，000 .00元;

2、付款方式:合同签订后乙方提供的镀锌角钢和管道等主要材料进施工现场后七日内付30%工程款;集热器和管道、管路保温安装完毕，检验合格后七日内再付35%工程款;工程竣工经三方验收合格并进行设备和内页资料移交后十五日内甲方付至合同额的95%，剩余5%的做为质保金，如无重大质量问题自验收之日起一年到期后三日内付清;

3、发票：乙方负责提供给甲方296，000.00全额增值税专用发票，每次付款凭发票结算，差额发票部分按6%扣除税款

八、责任区分：

1、因甲方提供的材料或图纸不符合要求而造成的损失由甲方负责;

2、因乙方采购的材料或安装质量不合格造成返修的损失均由乙方承担

九、关于工期的约：

1、甲方要求比合同约定的工期提前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方因赶工期采取的措施费用;

2、因甲方未按约定完成工作，影响工期，工期顺延，因乙方责任，不能按期开工或中途无故停工，影响工期，工期不顺延;

3、因设计变更或非乙方原因造成的停电、停水及不可抗力因素影响，导致停工一周内累计8小时以上，工期相应顺延

十、违约责任：

1、乙方未按合同工期完成施工任务，每超一日罚款1000.00元 ;

2、甲方未按合同约定按时支付乙方工程款，每超一日罚款1000.00元(双休日顺延);

3、任意一方中途毁约需赔偿对方合同总额10%的违约金

十一、合同争议的解决：凡与本合同有关而引起的一切争议，双方应首先通过友好协商解决，如协商后仍不能达成协议时，可提交仲裁机构或人民法院裁决

十二、合同生效：

1、本合同经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后立即生效;

2、本合同有效期自合同生效之日起到保修期满之日止

十三、附则：

1、本合同一式贰份，甲乙双方各执壹份，合同附件是本合同不可分割的一部分，具有同等法律效力;

2、施工期间严格遵守建设方施工文明要求，违反建设方规定而遭受处罚的由乙方负责，对不穿工作服、不带工作牌或违反规定吸烟者每发现一次罚款100元;

3、因乙方变更导致的费用增加，合同总价将不予调整，乙方在报价中需考虑此项风险费用;因甲方变更所产生的费用变化，以甲方接受的报价书计价费单价为准，进行费用调整;如无相应报价，经市场情况定价为准，在工程结算时相应增减;若预算报价中未施工部分将在结算时依据报价书中的价格从工程总价中扣除，若管路及保温超过工程量的10%以外部分按实际数量给予追加。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

转包合同范本 篇7

转包人: (甲方) 身份证号码： 地址： 联系电话： 承包人: (乙方) 身份证号码： 地址： 联系电话： 甲方将个人承包经营的鱼塘转包给乙方经双方协商，达成以下协议：

1、该鱼塘(1)位于 面积 亩，

四周围堰，西邻 东邻 南邻 北邻 。 鱼塘(2)位于 面积 亩，

四周围堰，西邻 东邻 南邻 北邻 。 鱼塘(3)位于 面积 亩，

四周围堰，西邻 东邻 南邻 北邻 。 鱼塘(4)位于 面积 亩，

四周围堰，西邻 东邻 南邻 北邻 。

2、甲方将其所有签订承包合同一并转包给乙方期限为永久，承包合同到期后乙方直接跟合同中的经协商可以续延，转包期内，任何一方不得擅自解除合同。

3、转包费及其他费用乙方一次性补偿给甲方为现金人民币

4、现有鱼塘由甲方清塘后，交付乙方，乙方自行投资放养，自合同签订之后，水面养殖收益归乙方。迁国家征用土地，合同可以解除，水面陪偿款归乙方。

5、上述协议双方签字后并经甲方村委会同意后生效。此合同一式四份，双方各一份、村委会各一份。

甲方签字： 乙方签字：

年月日：

转包合同范本 篇8

转包方(以下简称甲方)：

承包方(以简称乙方)：

第一条 根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国土地承包法》及相关法律规定，为明确转包方与承包方的权利义务关系，双方本着平等、自愿、有偿的原则协商一致，签订本合同。

第二条 甲方转包给乙方的地块位于永登县中堡镇邢家湾村河滩地，面 积 亩。

第三条 乙方同意按合同规定向甲方支付土地承包金，该土地的承包金为每年每亩 元， 承包金每年共计为 元。承包金每年一付。

第四条 本合同项下的土地承包使用年限为 年，承包期满后乙方应将承包土地恢复原状归还甲方。

第五条 乙方依法享有承包土地使用、收益的权利，有权自主组织经营和改变土地使用方式的权利。

第六条 乙方必须按期如数缴纳承包金。

第七条 甲方要维护乙方的土地承包经营权，不得非法变更，解除承包合同。

第八条 甲方有义务协调甲方村委及村民与乙方之间产生的矛盾，如因甲方村委及村民的过错给乙方造成了不应有的损失，甲方负责赔偿造成的直接损失。

第九条 合同生效后，即具有法律约束力，任何一方不得随意变更或解除，需要变更或解除合同时，双方应协商一致，达成书面协议。

第十条 单方要求变更或解除承包合同的需提前30日通知对方，双方经协商一致后达成书面协议。

第十一条 因国家政策、法律等不可抗力的原因造成合同无法履行，合同自动解除。

第十二条 承包期满，合同自行终止，如继续承包乙方需在合同期满前3个月内告知甲方。

第十三条 甲方违反合同规定，应承担违约责任，给乙方造成经济损失的，应赔偿直接损失。

第十四条 甲、乙双方发生纠纷后，应当协商或调解解决，协商或调解不成的，到乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十五条 本合同未尽事宜，一律按《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国土地承包法》、《中华人民共和国土地管理法》及相关法律、法规规定执行，经合同双方当事人协商一致，作出补充规定及合同附件，补充规定与本合同具有同等法律效力。

第十六条 本合同由甲、乙双方签字或盖章后生效。

第十七条 本合同一式二份，合同双方各执一份。

发包方(甲方)： 承包方(乙方)：

身份证号码： 身份证号码：

转包合同范本 篇9

转包方(简称甲方)： 身份证号： 住 所： 联系电话：

接包方(简称乙方)： 身份证号： 住 所： 联系电话：

根据《中华人民共和国农村土地承包法》和《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、有偿的原则，就土地承包经营权转包事宜，经双方协商一致，订立本合同。

一、转包土地基本情况及用途

甲方自愿将承包的位于 乡(镇) 村 组的 亩土地(详见附表)承包经营权转包给乙方，从事 (主营项目)生产经营。

二、转包期限

土地转包期限为 年，自 年 月 日起至 年 月 日(最长不得超过土地承包期剩余期限)。甲方应于 年 月 日之前将承包土地交付给乙方。

三、转包价款与支付方式

(一)转包价款按下列第 种方式计算：

1、每亩每年支付人民币 元，共 元，(大写: 元)。

2、甲乙双方自行约定的其他价款：

(二)转包价款按下列第 种方式支付：

1、一次性支付：于 年 月 日前全部支付完毕。

2、分期支付：

3、其他方式：

四、甲方的权利和义务

1、甲方应及时向发包方备案。甲方与发包方的土地承包关系不变，甲方继续履行原土地承包合同规定的权利和义务。

2、甲方有权获得土地转包收益的权利，有权按照合同约定的期限到期收回转包的土地。

3、甲方有权监督乙方合理利用、保护转包土地，制止乙方损坏转包土地和其他农业资源的行为，并有权要求乙方赔偿由此造成的损失。

4、转包土地被依法征收、占用时，甲方有权依法获得相应的土地补偿费和安臵补助费。

5、甲方应尊重乙方的生产经营自主权，不得干涉乙方依法进行正常的生产经营活动。

6、法律、法规规定的其他权利和义务。

五、乙方的权利和义务

1、乙方依法享有生产经营自主权、产品处臵权和产品收益权。以转包方式再流转的，应当取得甲方的同意。

2、乙方应保持土地的农业用途，不得用于非农建设。

3、乙方依法保护合理利用土地，应增加投入以保持土地肥力，不得随意弃耕抛荒，不得损坏农田水利设施，不得有造成土地永久性损害等行为。

4、乙方依法享受国家和当地政府提供的各种支农惠农政策补贴和服务。

5、转包期间土地被依法征收、占用时，乙方应服从，但有权获得相应的青苗补偿费和投入建设的地上附着物补偿费。

6、转包到期时，及时向甲方交还转包的土地或者协商继续转包。

7、法律法规规定的其他权利和义务。

六、合同到期时地上附着物、构筑物的处理

合同到期时，不能继续转包的，地上附着物、构筑物归 (甲方、乙方)所有。

七、违约责任

1、因不履行合同致使一方遭受损失的，应由责任方承担赔偿责任。

2、甲方非法干预乙方生产经营活动，给乙方造成损失的，应予以赔偿。

3、乙方逾期支付转包费用，每延迟一天，按应支付转包费用总额的 %承担违约金。

4、甲方逾期交付土地，每延迟一天，按转包费用总额的 %承担违约金。

5、乙方不按合同约定使用土地，改变土地用途、破坏水利等基本设施或给土地造成永久性损害的，甲方有权解除合同，并由乙方向甲方支付赔偿金。

八、不可抗力

由于战争、地震、水灾或其他不可抗力原因造成不能履行合同的一方不承担违约责任。但应及时书面通知对方。

九、争议的解决

本合同履行中发生争议，双方可协商解决。协商不成，可以请求村民委员会、乡(镇)人民政府等调解。不愿调解或调解不成的，可以向农村土地承包仲裁机构申请仲裁，也可以直接向人民法院起诉。

十、其他条款

1、本合同中未尽事宜，甲乙双方可签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

2、经协商，决定 (需或否)提交乡(镇)人民政府农村土地承包管理部门鉴证。

3、本合同一式五份，甲乙双方各执一份，发包方、乡(镇)农村土地承包经营权流转服务站和修文县农村土地承包经营权流转服务中心各备案一份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

转包合同范本 篇10

甲方：

乙方：

按照《中华人民共和国合同法》和《建筑工程承包合同条例》的相关规定，结合本工程的具体情况，双方达成如下协议：

1、 南省大通湖区深湘木业扩建工程的主车间的钢结构部分(钢屋架、屋面、防水)转包给乙方。

2、 乙方必须按时保质达到合格争创优良工程。 甲方转包个乙方的工程建筑面积约2万平方(含二期工程，结算时按实际建筑面积计算)，合同价款 元/平方计算(包工包料)。

3、 方式：按照甲方与深湘木业签订的施工合同的拨款方式拨付。 乙方必须交付合同履约保证金 如果甲方不能在60个工作日内开工，必须一次性将合同履约保证金返还给乙方。

未尽事宜双方协商另定，本协议一式两份双方各持一份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日