人民调解受理登记表（精选3篇）

人民调解受理登记表 篇1

________年________月________日，人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解)，经当事人同意，调解________、________之间的纠纷。

纠纷类型：________________________

案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：__________________________________________

当事人(签名)：___________

登记人(签名)：___________

________人民调解委员会

________年________月________日

人民调解受理登记表 篇2

我叫__________(有曾用名写上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于_______，户口在东城__________胡同__________号，__________年参加工作现在__________当工人

。我于__________年__________月与__________结婚，系原配夫妻。__________(有曾用名写上曾用名)生于__________年__________月__________日，户口在__________省__________市(县)__________乡(镇)__________村__________号，为农业户口。我们于__________年__________月__________日在__________医院生儿子__________，孩子的户口在__________为农业户口，现未上学。。因__________，我申请将__________户口迁到北京投靠我生活，望公安部门批准。

申请人：____________

____________年______月______日

人民调解受理登记表 篇3

债权人：__________

债务人：__________

申报日期：__________年__________月__________日

申报债权数额：__________

是否属连带债权人：__________

连带债权人名称：__________

于法院破产受理日(_________年__________月__________日)债权是否已到期：__________

是否经法院(仲裁机构)裁决：__________

是否有连带债务人：__________

连带债务人名称：__________

是否为求偿权：__________

有/无财产担保：__________

债权发生情况：__________

债权计算清单：__________

本金：__________(求偿权)

利息：__________

赔偿损失：__________(违约金)

其他损失：__________

合计：__________

备注：__________

填报人(签名或盖章)：__________