委托检测协议书

委托编号:

客 户 填 写

委托方

名 称

电 话

地 址

传 真

联系人

邮 编

检测类别

□委托检测 □来样检测 □其它

样品数量

分析编号

样品原号

样品性状

检测项目

检测依据

及项目

指定检测依据的标准或方法

由本院选定合格标准方法

同意用本院确定的非标准方法

样品处理意见

检毕样品处置:□检后取回 □委托本中心自行处理 □其它

报告份数

( )份

报告发放

□自取 □邮寄 □其它:

其它要求

本 院 填 写

核查样品

是否符合检测要求 □符合 □不符合:

预计完成日期

年 月 日

其它声明

备 注

双方确认

客户签名确认本协议内容.

委托人签名:

年 月 日

本院评审意见:能否满足客户要求

( )满足 ( )不满足:

业务受理员签名:

年 月 日