拍摄景地使用许可合同书（通用3篇）

拍摄景地使用许可合同书 篇1

甲方：________________

住所地：______________

通讯地址：____________

邮政编码：____________

电话：________________

传真：________________

电子信箱：____________

法定代表人：__________

乙方：________________

住所地：______________

通讯地址：____________

邮政编码：____________

电话：________________

传真：________________

电子信箱：____________

法定代表人：__________

鉴于：

1.甲方是依法注册成立并取得合法从事电影制作资格的法人单位，甲方摄制电影，本合同同样适用于电视剧。片需要使用作为景地;

2.乙方拥有的所有权或处分权，其同意甲方当作景地加以使用。

甲乙双方根据平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，特达成如下条款，以资共同遵守：

第一条 本合同所称景地是指乙方有权出租的_____________(以下简称景地)。

第二条 甲方使用景地是为了摄制电影片《_____________》(以下简称电影片)。该景地将在电影片中作为“___________”(景名)使用，包括但不限于采取彩排、拍摄、录音、录像、照相等形式使用。

第三条 甲方使用景地的期限为_____年____月____日至____年____月____日。

第四条 本合同第三条规定的期限内，甲方每天使用景地的开始和结束时间按下列第____种方式确定：

1.甲方每天使用景地的开始时间为________，结束时间为___________;

2.甲方每天可以二十四小时使用景地;

3.___________________________________。

第五条 甲方应于本合同签署之日向乙方支付定金￥____元，本合同得以实际履行之后，此定金自动转为甲方向乙方支付的场地租金。

若因甲方原因导致本合同未得以实际履行，甲方无权要求乙方返还定金;若因乙方原因导致本合同未得以实际履行，乙方应双倍返还定金。

第六条 甲方使用景地，应按下列第___种方式回报乙方：

1.甲方向乙方支付场地租金￥____元，支付方式为以下第___种方式：

(1)使用期限开始之日起_____日内一次性支付;

(2)使用期限开始之日起_____日内支付全部场地租金的百分之____(￥____元)，使用期限过半之日起____日内支付全部场地租金的百分之____(￥_____元)，其余场地租金于使用期限终结之日起____日内支付;

(3)__________________________________________。

2.将乙方列为致谢单位，并在电影片片尾字幕中列明。

乙方在电影片片尾字幕署名的位置、字体形式及大小由甲方根据国家的相关规定自行决定，无须与乙方另行协商。

3.甲方应按本条款第壹种方式向乙方支付场地租金，同时应按本条款第贰种方式设置乙方署名。

4.___________________________________。

第七条 在本合同第三条和第四条规定的使用期限和时间内，乙方应将景地交付甲方使用。

第八条 甲方依法享有电影片的著作权。

乙方无权因甲方使用景地而针对电影片主张除场地租金或署名外的任何形式的权利。

第九条 甲方使用景地的过程中，有权根据与乙方的约定，按照己方摄制计划安排导演、演员、摄影师等工作人员进人景地并在景地设置己方道具、临时布景等设备，乙方不得干涉甲方正常使用景地。

第十条 景地在电影片中的名称按照下列第____方式确定：

1.甲方应在电影片中使用景地的真实名称;

2.甲方应在电影片中对景地采用有别于其真实名称的虚拟名称;

3.甲方可以在电影片中使用景地的真实名称，亦可以在电影片中对景地采用有别于其真实名称的虚拟名称;

4.___________________________________。

第十一条 若甲方需对景地的原有设施或设备等进行更改或重置，须经乙方同意;在使用完毕后应恢复原状并经乙方验收。

第十二条 在电影片及其衍生产品的宣传、推广或发行过程中，甲方及电影片的宣传方、发行方等有权使用景地在电影片中的影像或图片资料，无须向乙方另行支付其他费用。

第十三条 甲方应按本合同规定的期限、时间、用途等使用景地，并确保景地的原有设施或设备等不受损坏。若因甲方原因使景地的原有设施或设备等受到损坏，甲方应予以赔偿。

第十四条 若本合同规定的使用期限届满而甲方仍需继续使用景地进行电影片的拍摄或进行补拍、重拍等，由甲乙双方另行签署补充协议，作为本合同附件。

第十五条 甲方保证：

1.其具有摄制电影片的法定资格;

2.电影片不会包含任何侵害乙方及景地合法权益的内容;

3.___________________________________。

第十六条 乙方保证其有权签署并有能力履行本合同，且其履行本合同不存在任何法律上的障碍。

第十七条 若在本合同履行期间发生不可抗力事件，受到不可抗力影响的一方的义务在不可抗力事件持续的期限内自动中止，其履行期限自动延长，延长期间等同于中止期间，该方无须为此承担任何责任。

提出受不可抗力影响的一方应及时以书面形式通知另一方，并在发出通知后的___日内向另一方提供不可抗力发生以及持续期间的充分证据。双方应就不可抗力立即进行协商，寻求一项双方认可的解决方案，尽力将不可抗力造成的影响降至最低。

本合同中“不可抗力”是指不能预见、不能避免或不能克服、使得本合同一方部分或完全不能履行本合同的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争、罢工、暴动、政府行为、法律规定或其适用的变化等。

第十八条 发生下列情形之一，甲方可以通过书面形式通知乙方解除本合同：

1.本合同第十七条规定的不可抗力事件或其影响持续超过____天且甲乙双方未达成双方认可的解决方案;

2.非因不可抗力因素，乙方未按本合同第七条的规定向甲方交付景地供甲方使用，且在甲方发出书面催告通知之日起_____日内仍未交付的;

3.乙方在本合同第十六条中所作保证不真实;

4.___________________________________。

第十九条 发生下列情形之一，乙方可以通过书面形式通知甲方解除本合同：

1.本合同第十七条规定的不可抗力事件或其影响持续超过___天且甲乙双方未达成双方认可的解决方案;

2.非因不可抗力因素，甲方未依据本合同第六条的规定向乙方支付场地租金，且在乙方发出书面催告通知之日起_日内仍未支付的;

3.甲方破产、解散或被依法吊销企业法人营业执照;

4.甲方被依法吊销《摄制电影许可证》或《摄制电影片许可证(单片)》;

5.___________________________________。

第二十条 本合同在下列任一情形下终止：

1.本合同期限届满;

2.甲乙双方通过书面协议解除本合同;

3.甲方或乙方依据本合同第十八条、第十九条的规定终止本合同;

4.___________________________________。

第二十一条 除本合同第二十条规定的情形之外，甲乙双方皆不得自行终止本合同。

第二十二条 乙方因本合同第十九条规定的任何一项原因解除本合同，甲方已按本合同第六条规定向乙方支付场地租金的，甲方无权要求乙方归还已支付的场地租金。

乙方因本合同第十九条规定的第二项、第三项或第四项原因终止本合同或未出现本合同第二十条规定的情形而甲方单方解除本合同，甲方应赔偿乙方因此而遭受的所有损失。

第二十三条 甲方因本合同第十八条规定的第二项或第三项原因终止本合同，乙方应赔偿甲方因此而遭受的所有损失，甲方已按本合同第六条规定向乙方支付场地租金的，甲方可以要求乙方归还已支付的场地租金。

若未出现本合同第二十条规定的情形而乙方单方解除本合同，乙方应赔偿甲方因此而遭受的所有损失。

第二十四条 甲乙双方因履行本合同而相互发出或者提供的所有通知、文件、资料等，均应按照本合同扉页所列明的通讯地址、传真以邮寄或传真方式送达;一方如果迁址或者变更电话，应当书面通知对方。

通过传真方式的，在发出传真时视为送达;以邮寄方式的，挂号寄出或者投邮当日视为送达。

第二十五条 未经甲乙双方签署书面文件，不得对本合同进行更改。

第二十六条 事先未经对方书面同意，一方不得将其在本合同中的权利或义务全部或部分转让给任何第三方。

第二十七条 在本合同履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第____种方式解决：

1.任何一方均有权将争议提交______________仲裁委员会，按照提交仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对甲乙双方均有约束力;

2.任何一方均有权向_____________人民法院起诉。

第二十八条 本合同的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国的法律。

第二十九条 本合同文本由_____(甲方/乙方)提供，其已采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款并予以说明;甲乙双方对本合同各条款的内容均充分理解并经协商达成一致同意。

第三十条 本合同附件为本合同的组成部分;本合同及其附件内空格部分填写的文字与印刷文字具有同等法律效力。

第三十一条 未尽事宜，由双方当事人另行协商确定。

第三十二条 本合同一式两份，由双方当事人各执一份，具有同等法律效力。

第三十三条 本合同自甲乙双方法定代表人或其授权代理人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

第三十四条 本合同由甲乙双方在中华人民共和国_____________签署。

甲方：(盖章)________ 乙方：(盖章)________

法定代表人：__________ 法定代表人：__________

授权代理人：__________ 授权代理人：__________

______年_____月_____日 _____年______月_____日

拍摄景地使用许可合同书 篇2

拍摄景地使用许可合同

合同编号：_________

甲方：_________

法定住址：_________

法定代表人：_________

职务：_________

委托代理人：_________

身份证号码：_________

通讯地址：_________

编码：_________

联系人：_________

电话：_________

电挂：_________

传真：_________

帐号：_________

电子信箱：_________

乙方：_________

法定住址：_________

法定代表人：_________

职务：_________

委托代理人：_________

身份证号码：_________

通讯地址：_________

编码：_________

联系人：_________

电话：_________

电挂：_________

传真：_________

帐号：_________

电子信箱：_________ 鉴于：甲方是依法注册成立并取得合法从事_____（电视剧）制作资格的法人单位，因摄制_____（电视剧）需要使用乙方有权处分的位于_________的_________作为景地；甲方承诺支付一定金额的使用费作为酬金，乙方同意甲方将_________当作景地加以使用。 鉴于此，双方本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，订立如下合同条款，以资共同恪守履行：

第一条 景地位置

本合同所指景地是指乙方有权处分的_________（以下简称景地），位于_________。景地内的附属设施有_________，现有状态为_________。

第二条 景地用途

甲方使用景地是为了摄制_____（电视剧）《_________》（以下简称_____（电视剧））。该景地将在_____（电视剧）中作为_________（景名）使用，包括但不限于采取彩排、拍摄、录音、录像、照相等形式使用。

第三条 使用期限

景地的使用期限自合同签订之日起至_____（电视剧）拍摄完毕之日止，共计_________天。甲方确认拍摄及时间后应提前两天通知乙方。

在本条第一款规定的期限内，甲方每天使用景地的时间按下列第_________种方式确定：

1.甲方每天使用景地的开始时间为_________，结束时间为_________；

2.甲方每天可以二十四小时使用景地；

3._________。

第四条 租金及支付方式

本合同签订时甲方即支付定金人民币_________元整给乙方。本合同实际履行后，此定金自动转为甲方向乙方支付的租金。

甲方使用景地应向乙方支付的场地租金为￥_________元，应当在本合同签署之日起_________日内一次性支付。

甲方应按乙方要求将费用划至乙方指定帐户：帐户名：_________，帐户号：_________。

如甲方在协议约定时间内未按规定向乙方支付使用费用，每逾期一日，甲方应向乙方支付逾期费用的百分之_________作为违约金。

第五条 甲方权利义务

1.甲方依法享有_____（电视剧）的著作权。

2.甲方使用景地的过程中，有权根据与乙方的约定，按照己方的摄制计划安排导演、演员、摄影师等工作人员进入景地并在景地设置己方道具、临时布景、搭建临时摄影棚，乙方不得干涉甲方正常使用景地。

3.未经乙方同意，甲方不得对景地的原有设施或设备等进行更改或重置。否则，甲方应赔偿因此给乙方造成的损失。

4.甲方应按本合同规定的期限、时间、用途等使用景地，爱护并合理使用场地内的各项设施，若因甲方原因使景地的原有设施或设备等受到损坏，甲方应予以赔偿。

5.甲方保证不在乙方的场地内拍摄暴力、色情以及有损乙方形象的情节内容，以维护乙方的声誉。

6.未征得乙方的书面同意，甲方不得将场地出租、转让给第三人。

7.甲方应按照乙方的要求提供本公司的营业执照、资质证书等合法的经营资格证明以及相关备案资料。

8.在场地使用过程中，由乙方提供用水、用电等设施或条件，由此产生的水电费及其他费用由甲方承担。如甲方未按照约定支付水电等费用的，应每日向乙方支付迟延水电费用_________％的违约金。

9.在_____（电视剧）及其衍生产品的宣传、推广或发行过程中，甲方及_____（电视剧）的宣传方、发行方等有权使用景地在_____（电视剧）中的影像或_____资料，无须向乙方另行支付其他费用。

10.甲方为感谢乙方的支持，应在_____（电视剧）的片尾打上鸣谢单位及名称。乙方在_____（电视剧）片尾字幕署名的位置、字体形式及大小由甲方根据国家的相关规定自行决定，无须与乙方另行协商。

11.甲方应自觉遵守乙方依法制定的有关保安、消防、卫生、用水、用电等内容的各项制度并接受乙方的检查监督。

第六条 乙方权利义务

1.乙方应按照约定提供场地及相关配套设施，保障甲方的正常使用。

2.乙方无权因甲方使用景地而针对_____（电视剧）主张除场地租金或署名外的任何形式的权利。

3.乙方有权随时检查甲方使用场地的情况，但不得干扰甲方正常的拍摄工作，甲方应予以配合。

4.乙方未按照约定提供用水、用电等设施或条件致使甲方不能正常使用的，乙方应减少相应的租金。

5.乙方在向甲方交付场地时，应对场地内的附属设施进行检查，对可能出现的故障和危险应及时消除，以避免一切可能发生的隐患。

6.乙方应当安排电工、保安等人员协助甲方的拍摄工作。

第七条 景地名称

景地在_____（电视剧）中的名称按照下列第_________方式确定：

1.甲方可以在_____（电视剧）中使用景地的真实名称；

2.甲方可以在_____（电视剧）中对景地采用虚拟名称；

3._________。

第八条 双方保证

甲方：

1.甲方为一家依法设立并合法存续的企业，其具有摄制_____（电视剧）的法定资格；有权签署并有能力履行本合同。

2.甲方签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。

3.在签署本合同时，任何法院、_____机构、_____或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

4.甲方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是甲方法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。

5._____（电视剧）不会包含任何侵害乙方及景地合法权益的内容。

6._____（电视剧）的不包含法律禁止性规定的内容。

乙方：

1.乙方保证其为该景地的合法所有权人（或已获得合法所有权人的授权），有权签署并有能力履行本合同，且其履行本合同不存在任何法律上的障碍。

2.乙方签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。

3.在签署本合同时，任何法院、_____机构、_____或监管机构均未作出任何足以对乙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

4.乙方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是乙方法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。

第九条 合同的解除

发生下列情形之一，甲方可以通过书面形式通知乙方解除本合同：

1.因不可抗力或其他不可归责于双方的原因使场地不适合使用且场地无法复原。

2.非因不可抗力因素，乙方未按本合同的规定向甲方交付景地供甲方使用，且在甲方发出书面催告通知之日起_________日内仍未交付的。

3.乙方在本合同中所作保证不真实。

发生下列情形之一，乙方可以通过书面形式通知甲方解除本合同：

1.未按照约定用途使用场地，经乙方_________次书面通知未改正的。

2.非因不可抗力因素，甲方未依据本合同的规定向乙方支付场地租金，且在乙方发出书面催告通知之日起_________日内仍未支付的。

3.进行其他违法活动累计达次或被新闻媒体曝光造成恶劣影响的。

4.甲方将场地擅自出租、转让给第三人。

5.甲方破产、解散或被依法吊销企业法人营业执照。

6.甲方被依法吊销《摄制_____（电视剧）许可证》。

第十条 合同的终止

1.合同期限届满，甲乙双方不再续签本合同；

2.甲乙双方通过书面协议解除本合同；

3.因不可抗力致使合同目的不能实现的；

4.在委托期限届满之前，当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的；

5.当事人一方迟延履行合同主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行；

6.当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的；

7._________。

第十一条 保密

甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无法自公开渠道获得的文件及资料（包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密）予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。

第十二条 通知

1.根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________（书信、传真、电报、当面送交等）方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

2.各方通讯地址如下：_________。

3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方；否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第十三条 合同的变更

本合同履行期间，发生特殊情况时，甲、乙任何一方需变更本合同的，要求变更一方应及时书面通知对方，征得对方同意后，双方在规定的时限内（书面通知发出_________天内）签订书面变更协议，该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件，任何一方无权变更本合同，否则，由此造成对方的经济损失，由责任方承担。

第十四条 合同的转让

除合同中另有规定外或经双方协商同意外，本合同所规定双方的任何权利和义务，任何一方在未经征得另一方书面同意之前，不得转让给第三者。任何转让，未经另一方书面明确同意，均属无效。

第十五条 争议的处理

1.本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2.本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：

（1）提交______________委员会_____；

（2）依法向人民法院起诉。

第十六条 不可抗力

1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后_________日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

3.不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

4.本合同所称不可抗力是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争（不论曾否宣战）、_____、_____，政府行为或法律规定等。

第十七条 合同的解释

本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行，本合同的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本合同的解释

第十八条 补充与附件

若本合同规定的使用期限届满而甲方仍需继续使用景地进行_____片的拍摄或进行补拍、重拍等，由甲乙双方另行签署补充协议，作为本合同附件。

本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充合同。

本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

第十九条 合同的效力

本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_________    乙方（盖章）：_________

法定代表人（签字）：_________   法定代表人（签字）：_________

委托代理人（签字）：_________   委托代理人（签字）：_________

签订地点：_________     签订地点：_________

_________年____月____日    _________年____月____日

拍摄景地使用许可合同书 篇3

甲方：____________________ 乙方：____________________

甲乙双方依据有关法规的规定，就乙方为甲方进行商业摄影事项，经平等、友好协商一致，签订本合同，以资共同信守行：

1、拍摄项目为：________________________________________。

2、图片类别为：乙方为甲方提供产品照片(图片格式为JPG格式)

3、乙方需在收集齐货品的_____个工作日内拍摄出甲方 产品照片 初稿。待双方协商定好初稿后，定稿后并全部拍摄及处理完成，乙方提交成品至甲方共需花时_____个自然日。

4、此次拍摄服务的收费标准为：__________元一款(大写：__________元)，拍摄内容分为两大部分(A单品硬照、B组合合照);

A：单品硬照拍摄详细如下：

①正面照

②侧面照

③内面照

④使用功能前后对比照

⑤材料细节照

以上为(A单品硬照)的照片数量，根据甲方的要求，拍摄风格为纯白色底无任何装饰及边框等点缀成份的硬照，每件提供共7张基本产品照，6款产品共为42张照片;

B：组合合照如下：

①同款不同色合照;

②同色系不同款合照;

以上为(B组合合照)，根据产品的颜色和款式搭配，结合摄影师的创作手法，为甲方提供2-3张的组合合照;

5、此次拍摄照片的总数量约为 45 张，照片数量超出10%不另作收费。

6、本次拍摄总费用 玖佰圆整 拍摄为前甲方须向乙方支付 叁佰圆 定金，总价格费用已包含发票税金在内，甲方在收到乙方拍摄的成品图片文件后即向乙方付清全部服务费用。

7、乙方应采取必要措施使拍摄质量达到甲方的合理要求，如甲方对乙方的拍摄效果不满意，可以要求乙方不多于两次的修改，不得延迟或拒绝支付乙方的本次的拍摄服务费用。

8、乙方提供其所要拍摄的商品、场地，人力相应的道具等设施。

9、所拍摄作品的著作权由乙方享有，乙方可以将所拍摄的作品用于宣传、展示等，但需在用于宣传、展示的图片上添加甲、乙双方的LOGO标识，但是乙方在行使著作权时应当充分保障甲方的合法权益。甲方拥有所拍摄作品的终身使用权，甲方因工作需要，有权展示、复制、修改所拍摄作品。

10、售后服务：甲方在付清乙方全款后，如甲方在一个月(30天)内如需增添拍摄产品，乙方义务不收取任何费用无偿为甲方添拍两款产品

11、乙方无偿为甲方保存本次拍摄的作品原片一个月，在此期间甲方如需要乙方重新提供拍摄的原片，可向乙方预约索取，乙方不得收取任何的保管费用。

12、本合同执行期间，如遇不可抗力(如因天气、自然灾害、战争等原因导致无法按时完成拍摄)，致使本合同无法履行时，双方应按照有关法律规定及时协商处理。

13、本合同于双方签字之日起生效。一式_____份，双方各持_____份，具有同等法律效力。本合同内容如与国家相关法律、法规相悖，应以法律、法规的规定为准。

注：双方可对本合同的条款如进行修改或补充，可以书面形式签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方(盖章)：_______________ 乙方(盖章)：_______________

甲方代表签名：_____________ 乙方代表签名：_____________

地址：____________________ 地址：____________________

电话：____________________ 电话：____________________

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日